企业购买建筑施工人员团体意外险应明确保险金额约定-赤壁人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2017)鄂12民终792号
审理法院：湖北省咸宁市中级人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2014年10月13日，赤壁某建筑公司因承建赤壁某商业步行街东区工程，向鼎和财险湖北分公司购买建筑施工人员团体人身意外伤害保险，保险期限为2014年10月16日至2016年11月16日。投保险种为：主险建筑工程团体人身意外伤害保险，身故/伤残保险金赔偿限额350000元、附加医疗险，赔偿限额20000元，赤壁某建筑公司交纳了保险费110000元。

赤壁某建筑公司将部分工程分包给简某施工。熊某经简某聘请从事该工程的木工。2015年4月20日，熊某在施工过程中不慎摔伤，在赤壁某医院住院治疗，其伤情经赤壁某司法鉴定所法医鉴定为九级伤残。赤壁某建筑公司于2015年10月20日向鼎和财险湖北分公司申请保险索赔，鼎和财险湖北分公司未予赔付。

熊某于2015年11月30日向法院提起诉讼，请求判令简某与赤壁某建筑公司赔偿其损失。经法院二审终审后，判决简某赔偿熊某的损失82266.38元，赤壁某建筑公司承担连带赔偿责任。

法院最终判决：鼎和财险湖北分公司向熊某赔偿伤残保险金70000元（350000元×20%）、医疗费3581.9元，合计73581.9元。

三、案例的核心观点

看到这个案例，很多企业老板可能会问：明明买了保险，为什么还会发生纠纷？保险公司为什么不按约定赔付？其实，问题出在几个关键细节上，而这些细节正是企业最容易忽视的地方。

第一个坑：保险金额约定"打架"了

赤壁某建筑公司和保险公司签合同时，出现了"两张嘴"：投保单上写着"意外残疾项下保险金额为20000元"，而保险公司后来出具的保险单上却写着"意外伤残保险金赔偿限额350000元"。就好比你去买车，销售说好是20万，但合同上写的是30万，这能不扯皮吗？

法院最终认定：当格式条款（投保单）与非格式条款（保险单）不一致时，以非格式条款为准。所以支持了350000元的赔偿标准。对企业来说，这意味着签合同时一定要像查作业一样，逐字逐句核对保险单和投保单，特别是数字部分。发现不一致，立即要求保险公司修改或出具补充协议，千万别觉得"保险公司不会骗我"就马虎了事。

第二个坑：对鉴定结果"哑巴吃黄连"

熊某的伤残鉴定出来是九级，保险公司觉得不对劲，但一审时没申请重新鉴定，二审时才喊冤。法院说：早干啥去了？现在才说不行，晚了！

这就像你买了件商品，发现质量有问题，但既不退货也不投诉，过了半年才找商家，商家肯定不认账。所以企业要记住：对鉴定结果有异议，必须在收到后第一时间提出，并书面要求重新鉴定，千万别当"事后诸葛亮"。

第三个坑：以为"买了保险就高枕无忧"

很多企业觉得：我交了保费，员工出事就该保险公司赔。但法院说：作为投保人，你得先证明已经对受伤员工承担了赔偿责任，才有权向保险公司索赔。赤壁某建筑公司正是因为法院判决其承担连带责任，才被认定有索赔资格。

这就提醒我们：买保险不是"一锤子买卖"。发生事故后，要保存好所有赔偿凭证、法院判决书等证据，证明你确实履行了赔偿义务，这样才能理直气壮地找保险公司理赔。

企业如何避免掉进这些坑？

1. 签合同前"火眼金睛"：仔细核对保险单上的每一项内容，特别是赔偿限额、免赔条款等关键信息。不要只看保费便宜就签字，要确认保险真正覆盖你的风险。

2. 发生事故后"按章办事"：第一时间向保险公司报案，按要求提交医疗记录、事故证明等材料，并保留所有沟通记录。就像看病要挂专家号一样，索赔也要"对症下药"。

3. 对结果有异议"及时发声"：如果对伤残鉴定、赔偿金额等有疑问，要在法定期限内提出书面异议，申请重新鉴定。别等到法院开庭才说"我觉得不对"。

4. 找专业人办专业事：在签订大额保险合同时，最好让专业律师审核条款。就像开车要系安全带一样，花小钱买专业服务，能避免大损失。

买保险本是为了转移风险，但如果因为合同不明确、程序不到位，反而会引发新的纠纷，那真是"赔了夫人又折兵"。作为企业经营者，一定要把保险当成"风险管理工具"而不是"交钱完事"的简单交易。

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