保险公司未说明免责条款需按全额赔付 - 潜江意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2020)鄂9005民初475号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实及判决结果
2016年5月24日，徐某的用工单位湖北某飞建筑工程有限公司（以下简称某飞公司）在永安某财保险股份有限公司潜江营销服务部（以下简称永安某财）处投保《建筑工程团体人身意外伤害保险》，保险期限自2016年5月24日零时起至2017年1月31日24时止，保险楼盘为中伦国际纺织城A区商铺建筑安装工程。主险每人保险金额40万元，附加意外伤害医疗费用保险每人保险金额4万元。永安某财向某飞公司提供的保单抄件特别约定：每次事故绝对免赔100元，按80%报销。
某飞公司将其承包的潜江中伦国际纺织城建设工程项目分包给李某国和吴某街，李某国和吴某街又将部分墙面抹灰劳务工程转包给徐某清。2016年11月中旬，徐某清雇请徐某从事抹灰工作。2016年12月2日下午5时许，徐某在施工中摔伤，被送往医院治疗，共计支付医疗费39170.82元。其伤情经鉴定为一处九级、一处十级，综合评定为九级伤残。2017年7月，徐某将某飞公司、李某国、吴某街、徐某清等诉至法院，法院判决上述人员连带赔偿徐某167398.03元，该款项已履行完毕。徐某随后以永安某财应赔付保险金为由提起诉讼，其向法院提交的医疗费票据总金额为35772.8元。

法院判决结果：一审法院判令永安某财支付徐某保险金146082.24元（包括残疾保险金117544元和医疗费用保险金28538.24元），驳回其他诉讼请求；二审法院驳回永安某财上诉，维持原判。

三、核心观点与企业法律风险防范提示
这个案子的核心教训很明确：保险公司如果没把保险条款说清楚，特别是免责部分，发生事故时就得按更高标准赔钱，甚至可能赔个“全额”。徐某摔伤后，永安某财想用旧的伤残比例表（按九级伤残只赔一小部分）来减少赔付，但法院没支持，因为永安某财拿不出证据证明他们给投保人某飞公司提供了完整的保险条款，也没对免责内容进行重点说明。更关键的是，他们依赖的那个旧比例表早就被国家废止了。结果，保险公司只能按道路交通事故赔偿标准（也就是徐某实际损失的大部分）来赔，多掏了十几万元。

对企业来说，这案子敲响了警钟：签合同时“省事”就是“埋雷”。很多企业觉得，保险是“走个流程”，条款复杂就简单塞给客户，或者口头提一句“都按合同来”。但法律上，保险公司必须做到两点：一是把完整条款交给投保人，二是对免责部分（比如哪些情况不赔、怎么计算赔款）用加粗、单独签字等方式重点提示。如果没做这些，一旦出事，法院会直接认定免责条款无效，企业就得按最不利的情况赔钱——轻则多赔几万，重则像本案一样赔出合同限额的大部分。

怎么避免这种风险？

1. 条款必须“交到位”：卖保险时，别只给一张保单抄件。要把完整的保险条款（包括所有附件）打印成册，让投保人签收确认。电子投保的，得设置强制阅读环节，并保留系统日志。
2. 免责内容“说透彻”：对“不赔的情况”“赔偿比例”这些关键点，别躲在密密麻麻的条款里。要用大字提醒、单独说明页，甚至让投保人手写“已知晓”，别嫌麻烦。
3. 及时更新“旧规矩”：国家政策常变（比如本案中伤残比例表2013年就废止了），企业得定期检查条款是否合规。过时的内容赶紧换掉，别拿“以前都这么干”当借口。

说白了，保险不是“签完字就完事”，而是“说清楚才安全”。企业省下说明条款的功夫，可能省了几分钟；但出事后，花出去的可能是几十万真金白银。日常多做一步，风险少走十里路。