购买雇主责任险要细看伤残赔偿比例，企业理赔不因存在第三方侵权人受阻-巢湖责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2022)皖0181民初937号
审理法院：安徽省巢湖市人民法院

二、案件事实及判决结果

2019年9月30日，湖南某中环境生态科技有限公司长丰分公司向中国某民财产保险股份有限公司巢湖市分公司投保雇主责任险（2015版），保险期限自2019年10月1日至2020年9月30日。合同约定人身伤亡责任限额每人60万元，医疗费用责任限额每人8万元。特别约定附加伤残赔付比例调整A条款，扩展上下班途中意外也属于保险责任。

2019年12月19日上午，该公司雇员余某红在清扫路面时被一辆小型客车撞伤，后经长丰县人力资源和社会保障局认定为工伤。2021年2月1日，合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定余某红为九级伤残。经劳动仲裁调解，该公司向余某红支付赔偿款98000元。

该公司向保险公司索赔时，主张应按九级伤残20%的比例赔付12万元（含98000元工伤赔偿及误工费、医疗费）。保险公司认为应按合同约定的4%或10%比例赔付，且因存在交通事故侵权人，应由侵权人先行赔偿。

法院最终判决：保险公司应支付6万元保险赔款，驳回原告其他诉讼请求。案件受理费由双方各负担一半。

三、企业法律风险防范提示

这个案例给企业上了一堂生动的保险课，关键问题出在两个地方，企业老板们一定要注意！

第一，买保险不能只看"大数"，更要细看"小数"

湖南某中公司以为九级伤残能按20%比例赔偿，即12万元（60万×20%），结果法院只支持了6万元（60万×10%）。为什么差这么多？因为他们在投保时没仔细看合同附件中的伤残赔偿比例表！

很多企业老板签保险合同时，只关注"保额60万"这样的大数字，却忽略了合同里藏着的关键比例。本案中：

• 保险公司提供的主条款规定九级伤残只赔4%（2.4万元）
• 后来法院采信了保险公司提供的附加条款，按10%赔偿（6万元）
• 但企业自己找的"通用条款"说能赔20%，结果法院不认

教训来了：买雇主责任险时，一定要让保险公司明确写出各级伤残的具体赔偿比例，并写入合同正文。不要轻信业务员口头承诺，也不要自己去找"网上通用条款"，那可能根本不适用！

第二，第三方侵权≠不能找保险公司理赔

保险公司辩称"有肇事司机撞人，应该找司机赔，不能重复要钱"。但法院明确说了：这是两码事！

企业给员工赔了工伤款，是基于劳动关系；找保险公司理赔，是基于保险合同。就像你买了车险，车被别人撞了，你既可以找对方赔，也可以先让自己的保险公司赔，这是法律允许的。

记住这个原则：只要员工受伤被认定为工伤，企业依法赔了钱，就能凭有效凭证找保险公司报销，不用管外面有没有"肇事司机"。但要注意保留好所有赔偿凭证，本案中企业因医疗费票据是复印件、无法证明实际支付，这部分诉求就被驳回了。

给企业主的3个实操建议：

1. 签合同时"三问清"：问清伤残怎么鉴定、各级伤残赔多少、医疗费报销标准。最好让保险公司在保单上直接注明具体比例，不要只写"按条款执行"。

2. 理赔时"三备齐"：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、实际赔付的银行转账记录（现金支付必须让员工写收条）。千万别用票据复印件，法院不认！

3. 投保前"三比较"：不同保险公司的雇主责任险条款差异很大，有的九级伤残赔10%，有的只赔5%。多问几家，选赔偿比例高的，比单纯比保费更划算。

企业经营中，一份看走眼的保险合同可能让你多花几十万！建议每年梳理一次保险需求，特别关注员工工伤高发行业，雇主责任险是必须配置的基础保障。

四、专业法律顾问为您把关

企业日常经营中，保险合同、劳动合同、采购合同等各类文件暗藏风险，一个数字看错就可能造成重大损失。征和律师事务所提供专业的企业法律顾问服务，以极高的性价比帮助企业规避法律风险。我们特别推出"先试用满意后付款"服务模式，让您零风险体验专业法律支持，让企业经营更安心、更省心。