保险合同格式条款有歧义时按不利于保险公司解释-枣阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2019)鄂06民终1947号
审理法院：湖北省襄阳市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

2009年3月1日，枣阳市某医院在都邦某产保险股份有限公司襄阳中心支公司处投保医疗责任保险，并交纳了保险费。双方约定医疗责任累计赔偿限额2800000元，每人赔偿限额150000元；法律费用累计赔偿责任限额120000元，每次赔偿限额8000元；每次事故绝对免赔额为1000元，或损失金额的5%，两者以高者为准。2009年11月24日，董某卫因交通事故受伤入枣阳市某医院住院治疗，枣阳市某医院为其行开颅清创骨折片取出术，术后行脱水、抗感染、护脑治疗，并行气管切开术；其在气管切开置入T管后于同年12月17日转往襄阳市中心医院治疗。后虽经襄阳市中心医院多次医治，均被诊断为气管狭窄。后董某卫诉至法院，要求枣阳市某医院赔偿。2018年1月16日，枣阳市人民法院作出判决，判决枣阳市某医院赔偿董某卫各项损失165169.86元，并承担案件受理费1126元，合计166295.86元。枣阳市某医院履行判决后于2018年8月15日向都邦某产保险股份有限公司襄阳中心支公司提出索赔无果，引起本案诉讼。

法院判决结果：一审法院判决保险公司赔付医院151126元，二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、企业如何防范此类法律风险？——关键在“条款明确性”

这个案子表面看是医院和保险公司的“算账纠纷”，实则暴露了企业投保时最易忽略的“隐形炸弹”：保险合同中的格式条款歧义。

保险公司上诉时主张：“赔偿金额应是15万限额减去损失金额5%”（即141741.5元），但法院为什么没采纳？核心原因就一句话：当合同条款有歧义时，法律会“站队”弱势方——也就是企业（被保险人）。

• 保险公司提供的合同里写着“每次事故绝对免赔额为1000元，或损失金额的5%，两者以高者为准”，但没写清楚这个“5%”是扣在“损失金额”上还是“赔偿限额”上。
• 医院说“没收到详细条款”，保险公司拿不出证据证明企业理解过条款。
• 法院直接判定：格式条款提供方（保险公司）吃哑巴亏！

对企业的重要提醒：

1. 别只看“保费便宜”就签字！
   很多企业签保险合同时，只关注“保费交多少”“保额多高”，却跳过细则条款。本案中“损失金额5%”和“限额5%”一字之差，差出近万元赔偿。务必逐字核对“免赔额”“除外责任”“赔偿上限”等关键条款——可以想象成买手机时仔细看“保修条款”，别等出事才后悔。

2. 留下“我理解过条款”的证据！
   医院能赢，关键是因为保险公司无法证明企业“签合同时看过详细条款”。企业投保时：

   • 要求保险公司书面解释模糊条款（比如微信/邮件确认）；
   • 自己保留《条款说明确认书》签字版；
   • 对“每人赔偿15万”这种核心数字，手写备注计算方式。
     记住：口头承诺没用，白纸黑字才管用！

3. 遇到纠纷，先看“谁起草的合同”！
   保险合同99%是保险公司起草的格式合同。法律有明文规定：当条款有歧义时，解释必须“不利于提供方”（就是保险公司）。但前提是企业要能证明“自己确实看不懂”。所以投保时若对条款有疑问，当场写“该条款需进一步解释”，并让保险公司盖章确认。

最后划重点：企业买保险不是“花钱买心安”，而是“花钱买明确保障”。一次理赔纠纷可能让企业多损失数万元，而预防成本可能只是多花1小时核对合同——这笔账，每个老板都该算清楚。

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