关联企业 一套人马 投保保险公司不能随意拒赔-当阳人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2023)鄂0582民初1063号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

当阳市某农产品专业合作社（以下简称"某合作社"）、当阳市某食品有限公司（以下简称"某食品公司"）向中国某财产保险股份有限公司当阳支公司投保。某食品公司投保了团体意外伤害保险，约定意外身故、残疾给付40万元；某合作社投保了雇主责任保险，约定每人伤亡责任限额60万元、医疗费用责任限额3万元。两公司雇员名单中均包含杨某华。

2021年11月20日上午，杨某华上班时摔倒受伤，后于2022年1月15日医治无效死亡。事故发生后，某食品公司补缴了工伤保险，杨某华被认定为工伤。2022年1月21日，两公司与杨某华家属达成协议，赔偿医疗费、工亡赔偿金等共计1247744元。中国某财产保险股份有限公司当阳支公司对团体意外险进行了理赔，但拒绝赔付雇主责任险。

法院查明：两公司法定代表人均为杨某安，经营地址相同，工作人员高度重合；保险公司业务员在办理投保时明知两公司关联关系；杨某华确系两公司雇员且在保险期内出险。

判决结果：当阳市人民法院判决中国某财产保险股份有限公司当阳支公司向两公司支付雇主责任险保险金63万元。

三、企业如何防范保险投保风险？

核心教训：别让"两块牌子"变成理赔拦路虎

本案看似是保险理赔纠纷，实则暴露出企业经营中一个致命漏洞——关联企业混同经营却不规范投保。某合作社和某食品公司虽自称"一套人马两块牌子"，但吃了大亏：保险公司竟以"投保主体不同"为由拒赔雇主责任险！要不是法院认定保险公司业务员"明知关联关系"，63万元保险金差点打水漂。

企业必学的3条防坑指南

1. 别玩"影子公司"游戏，投保主体必须与用工主体一致

本案中，杨某华实际在某食品公司（有酱腌菜生产资质）工作，却让无相关资质的某合作社投保雇主责任险。保险公司差点以"杨某华非合作社雇员"为由拒赔。血泪教训：

• ✅ 哪个公司发工资、交社保、签劳动合同，就用哪个公司名义投保
• ❌ 禁止"为省保费用空壳公司投保""用关联公司代投"等骚操作
• ⚠️ 特别提醒：工伤认定和保险理赔是两套系统！本案能胜诉，全靠法院认定"保险公司明知混同"。若业务员离职或否认知情，企业必败无疑。

2. "一套人马"要留铁证，口头承诺不作数

两公司主张"一套人马"，若无以下证据几乎必输：

• ✅ 业务员亲口承认知晓关联关系的录音/微信记录
• ✅ 两公司共同签署的用工协议（注明人员共用）
• ✅ 保险公司盖章的投保确认单（写明"知晓关联关系"）
  现实扎心点：90%的企业以为"老板认识业务员"就是证据，但法院只认白纸黑字！本案若无业务员出庭作证，保险公司一句"不知情"就能推翻一切。

3. 工伤认定≠保险理赔，双保险更要双保险

企业常犯致命错误：

• 以为"工伤认定了，商业保险肯定赔" → 错！
• 以为"补缴工伤保险就能骗保" → 更错！（本案被告差点报警）
  正确操作：
  ① 发生事故后，同步启动工伤申报和商业保险报案；
  ② 赔偿协议必须明确转让保险金请求权（本案家属将权益转给企业是胜诉关键）；
  ③ 切勿事后补缴社保！本案因疫情特殊政策获赔，正常情况补缴期间的医疗费工伤保险拒赔，还可能被认定骗保。

企业主一句话自查风险

👉 你的员工工资单、社保记录、劳动合同、投保名单上的公司名称，是否100%完全一致？若有一处不匹配，就是埋雷！

专业的事交给专业的人

本案看似简单，却涉及劳动关系认定、保险条款解释、证据链构建三重专业门槛。当阳市某食品公司能拿回63万元，核心在于：

1. 保留了业务员知情的关键证据
2. 赔偿协议设计合法有效
3. 用"人格混同"理论击破保险公司诡辩

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注：本文改写自当阳市人民法院(2023)鄂0582民初1063号判决，涉及企业名称及自然人姓名均按规范脱敏处理。案例启示仅作普法参考，具体问题请咨询执业律师。