保险公司不能仅以 非医保用药 为由拒赔全部医疗费-钟祥机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2023)鄂0881民初2767号
审理法院：湖北省钟祥市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2022年6月10日10时22分许，徐某凤驾驶鄂HT****出租车沿钟祥市郢中镇莫愁大道由南向北行驶至农行大厦门前路段右转弯时，与华某玉骑行的自行车相碰撞，造成华某玉受伤，车辆损坏的交通事故。本次交通事故经交警部门认定徐某凤承担事故全部责任，华某玉无责任。事故发生后，华某玉在医院住院治疗41天，花去医疗费22423.88元。华某玉的伤情经鉴定为10级伤残，后续治疗费为10000元，自受伤之日起给予误工期为180天，营养期为90天，护理期为90天。事故发生时徐某凤具有驾驶机动车的合法资格，其驾驶的机动车登记在钟祥市某下有限公司名下，在检验合格有效期内，并在某乙保险公司投保了交强险和150万元的第三者责任险，事故发生在保险有效期内。交通事故发生后，某乙保险公司垫付费用18000元。

法院判决结果：某乙保险公司在交强险和第三者责任险限额范围内赔偿华某玉各项损失111248.43元；驳回华某玉的其他诉讼请求。

三、案例的核心观点

这个看似普通的交通事故案件，其实隐藏着企业经常忽视的重大法律风险——保险公司想简单以"非医保用药"为由拒赔部分医疗费，结果不仅没成功，反而多赔了钱！让我们看看企业该吸取什么教训。

关键败诉点：保险公司说要扣20%非医保用药，法院为何不支持？

某乙保险公司提出："医疗费应扣除20%的非医保用药"。这几乎是保险公司的"常规操作"，但法院这次没有买账，原因有三点：

1. 没签清楚合同：法院明确指出，保险公司"未提供证据证明双方对扣除非医保用药条款进行了约定"。就像你去餐馆吃饭，菜单上没写"米饭另收费"，结账时突然加收米饭钱，你肯定不干！保险合同也一样，关键条款必须白纸黑字写清楚。

2. 光说不练假把式：保险公司只是笼统地说"要扣20%非医保用药"，但拿不出具体哪项药是非医保的、替代药品是什么、价格差多少。法院认为："未举证证明非医保用药对应的用药明细及其在医保目录中的合理替代品"。就像你买手机，店家说"这个零件贵"，但不说具体哪个零件、为什么贵、替代品多少钱，你能接受吗？

3. 附加险不是挡箭牌：保险公司辩称"因为没买医保外医疗费用责任险，所以要扣减"，但法院直接戳破："是否投保医保外医疗费用责任险并不是扣减非医保用药的必要条件"。这就像买了基础版手机，店家却说"没买碎屏险就不能用屏幕"，明显不合理！

对企业的重要风险提示：

1. 对运输企业（如出租车公司）：

   • 投保时别光看价格！要逐条核对保险条款，特别是"责任免除"部分。重点问清："哪些情况不赔？""医疗费怎么算？"要求保险公司用通俗语言解释。
   • 保存好驾驶员证件：本案中徐某凤证件齐全，这是公司没被追责的关键。定期检查驾驶员驾驶证、从业资格证是否在有效期内，车辆营运证是否年检。

2. 对保险公司：

   • 别玩"文字游戏"！在保险合同中必须明确列出"哪些药品属于非医保范围"，并提供医保目录对照表。建议在投保时让客户签字确认已了解该条款。
   • 理赔时拿出真凭实据：如果要扣减费用，必须提供医院用药清单、医保目录对比、替代药品价格等完整证据链，不能只说"按规定要扣"。

3. 对所有企业：

   • 70岁老人也能要误工费！本案中68岁的华某玉因有土地承包证，法院支持了误工费。企业处理事故赔偿时，不能仅以年龄为由拒绝赔偿，要看实际劳动能力。建议建立事故处理标准化流程，避免因主观判断失误导致额外赔偿。
   • 鉴定费、诉讼费别想甩锅！保险公司以为"不是侵权人就不付诉讼费"，结果法院判决其承担大部分诉讼费。企业应及时合理理赔，拖延处理只会增加更多成本。

特别提醒：本案还揭示了一个误区——很多企业认为"高龄=无劳动能力"。但法院明确表示："国家退休年龄规定是对劳动能力下降的保护，并不是剥夺劳动者的劳动权利"。如果您企业涉及人身损害赔偿，务必核实受害人实际工作情况，避免因错误拒赔引发诉讼。

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