交通事故赔偿中保险公司不能简单拒绝无医嘱或鉴定的合理费用-马鞍山责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2023)皖05民终2398号
审理法院：安徽省马鞍山市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2022年9月29日6时45分，吴某驾驶皖EW××号小轿车在和县一中校园内道路上与案外人杨某驾驶的皖E5××号电动摩托车发生交通事故，致杨某受伤，双方车辆受损，杨某所戴眼镜损坏，杨某被送往和县某医院住院治疗，诊断为：头面部外伤，全身多处软组织挫伤，至2022年10月8日出院。经交警部门认定，双方承担同等责任。杨某经过治疗，伤情稳定后与吴某达成赔付协议，约定吴某一次性赔偿杨某损失共计三万六千元整（其中包括首次医药费12000余元、后续伤疤美容所需医药费用12000元、误工费4000元、营养费及住院期间伙食补助费用2000元、护理费4000元、精神抚慰费1500元、交通费500元等；以上合计36000元）。吴某已分两次付清款项。皖EW××**号小型轿车在国元农某保险股份有限公司和县支公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和200万元限额机动车第三者责任保险及2万元限额附加医保外医疗费用责任险。事故发生在保险期限内。

法院审理后认为，杨某的实际损失应为29321.6元（包括医疗费12330.7元、后续治疗费12000元、营养费690元、住院伙食补助费270元、护理费3996.25元、精神损害抚慰金1500元、交通费500元、财产损失1680元）。一审判决国元农某保险股份有限公司和县支公司支付吴某保险赔款29321.6元。国元农某保险股份有限公司和县支公司不服一审判决提出上诉，要求仅赔偿3983.75元。二审法院经审理后驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案例告诉我们：保险公司不能仅以"没有医疗费票据原件"、"没有医生医嘱"或"没有鉴定报告"等理由简单拒绝合理赔偿请求，法院会综合考虑伤者实际情况判断赔偿的合理性。

很多企业，尤其是保险公司在处理理赔时容易陷入"机械式"审核误区：一看没有原始票据就拒赔，没有书面医嘱就不认外购药，没有伤残鉴定就不赔精神抚慰金。但法院在这起案件中明确指出：这些做法并不合理！

特别值得注意的几个关键点：

1. 票据遗失≠费用不存在：吴某不小心弄丢了医疗费票据原件，但他提供了医院出具的遗失证明。法院认为，既然医院证实了费用已实际发生，且保险公司无法证明这笔钱已被报销，就应该认可这笔费用。企业审核时不能只认"纸质证据"，要多渠道核实事实。

2. "无医嘱"不等于"不合理"：杨某购买疤痕修复药物虽无传统"医嘱"，但有医院的外购专用处方。法院认为，面部受伤需要修复是常识，保险公司不能死抠"形式"而忽视"实质"。企业处理类似情况时，应多考虑实际情况，特别是对未成年人、学生等特殊群体。

3. 精神损害不以伤残为前提：杨某是高三学生，面部受伤正值高考前夕，虽未构成伤残但精神影响大。法院支持了1500元精神抚慰金。这提醒企业：精神损害赔偿不能只看伤残等级，要综合考虑受伤部位、当事人年龄、生活阶段等特殊因素。

4. 后续治疗费可"提前赔付"：杨某的后续美容治疗费12000元虽无鉴定报告，但结合伤情和咨询医疗机构的意见，法院认为这是合理必要的。企业不应因"尚未实际发生"就一概拒赔，对明显合理的预期费用应予考虑。

给企业的风险防范建议：

• 建立"人性化"审核机制：不要只盯着"有没有医嘱""有没有鉴定"这些形式要求，要多问"为什么需要""是否合理"。可以设立专门的医学顾问团队，对特殊案例进行专业评估。

• 重视特殊群体的特殊需求：学生、老人、孕妇等群体受伤后，要考虑其学习、生活特殊性。比如本案中高三学生面部受伤，对高考和未来形象可能产生重大影响，赔偿标准应适当提高。

• 完善沟通记录：本案中保险公司声称"吴某自己弄丢票据"，但没有证据证明。企业处理理赔时，与客户的每一次沟通都要有书面记录，避免"说不清"。

• 灵活处理"无鉴定"的合理费用：对于后续治疗费等虽无鉴定但明显合理的费用，可以要求客户提供医疗机构咨询意见，而不是直接拒赔。这样既减少客户诉累，也避免后续诉讼风险。

• 培训员工跳出"条款思维"：很多纠纷源于员工只会机械套用保险条款。企业应加强对理赔人员的情理判断培训，让他们学会在合规前提下灵活处理问题。

现实中，很多保险纠纷都是因为企业"怕担责"而过度谨慎，结果反而引发诉讼，得不偿失。法院在这起案件中的态度很明确：保险的目的是补偿损失，不是设置障碍。企业应当把重点放在"损失是否真实合理"上，而不是"形式是否完全合规"上。

作为企业法律顾问，我们经常看到类似案例——企业因简单粗暴的拒赔行为导致小问题变成大诉讼。其实，适当的人性化处理不仅能降低法律风险，更能提升客户满意度和企业声誉。

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