保险公司不得以医疗票据遗失为由拒赔合理损失 - 和县责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2023)皖05民终2398号
审理法院：安徽省马鞍山市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

2022年9月29日6时45分，吴某驾驶皖EW××号小轿车在和县一中校园内道路上与案外人杨康驾驶的皖E5××号电动摩托车发生交通事故，致杨康受伤，双方车辆受损，杨康所戴眼镜损坏，杨康被送往和县人民医院住院治疗，诊断为：头面部外伤，全身多处软组织挫伤，至2022年10月8日出院。经交警部门认定，双方承担同等责任。杨康经过治疗，伤情稳定后与吴某达成赔付协议，约定吴某一次性赔偿杨康损失共计三万六千元整（其中包括首次医药费12000余元、后续伤疤美容所需医药费用12000元、误工费4000元、营养费及住院期间伙食补助费用2000元、护理费4000元、精神抚慰费1500元、交通费500元等；以上合计36000元）。吴某已分两次付清款项。

另查明，皖EW××**号小型轿车在国元某业保险股份有限公司和县支公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和200万元限额机动车第三者责任保险及2万元限额附加医保外医疗费用责任险。事故发生在保险期限内。

对杨康因交通事故造成的损失，法院审查认定如下：医疗费共计12330.7元（包括医院票据8408.3元、外购疤痕修复药3749.4元等）；后续治疗费12000元（用于面部疤痕美容）；营养费690元；住院伙食补助费270元；护理费3996.25元；精神损害抚慰金1500元；交通费500元；财产损失1680元（眼镜680元、车辆1000元）。以上损失合计31316.95元。

法院判决：国元某业保险股份有限公司和县支公司需向吴某支付保险赔款29321.6元，驳回吴某其他诉讼请求。保险公司不服一审判决提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、企业如何防范此类法律风险？核心教训要牢记！

这个案子看似是车主和保险公司的“小纠纷”，实则给所有企业敲响警钟：一旦投保后发生事故，千万别以为“票据丢了就赔不了”！ 法院明确说了：保险公司不能拿“票据遗失”当挡箭牌，拒赔合理损失。为什么？我们拆解3个关键点，企业主一读就懂：

1. 票据丢了≠损失不存在，企业必须留“替代证据”
吴某把医疗费票据弄丢了，但法院为啥还支持赔偿？因为他拿出了医院开的遗失证明，证明费用真实发生。保险公司咬定“没原件就不赔”，但法院认为：只要企业能证明钱确实花了（比如医院补的证明、转账记录、购药平台订单），保险公司就得认账。

• 企业怎么做：发生事故后，第一时间让医院、药店等出具书面证明（如“票据遗失说明”“费用已实际支付”）。哪怕发票丢了，用微信拍下缴费单、保存电子订单，也能当证据！别像吴某一样“法律意识不强”随手交人，最后找不回来。

2. “没鉴定=不赔”？法院：合理费用该赔就赔！
保险公司上诉时说：“后续治疗费没做鉴定，凭什么赔12000元？”但法院直接驳回——杨康才18岁，高考前脸受伤留疤，后续美容是刚需。吴某提供了咨询医生的记录和市场价参考，法院认为“减少诉累”就该支持。

• 企业怎么做：别等“完美证据”才索赔！像护理费、营养费、精神损失这些，只要医嘱写明“需休息”“需护理”，或有合理解释（比如学生高考受影响），就大胆主张。平时和员工签合同时，加上“事故后协助收集医疗证明”的条款，省得事后手忙脚乱。

3. 保险公司“耍赖”有套路，企业得懂“拒赔陷阱”
保险公司总爱说“合同没约定”“法律没规定”，比如本案中拒赔精神抚慰金（理由：没伤残）。但法院明确：“面部留疤影响高考，精神伤害是实实在在的！” 法律没说必须伤残才能赔精神损失，企业完全可以用“常理”“社会影响”争取权益。

• 企业怎么做：投保时重点看“责任免除”条款——保险公司用小字写的“拒赔情形”有哪些？比如本案的“外购药需医嘱”，企业就该在治疗时让医生补开处方。每年续保前，让法律顾问帮你“体检”合同，别等到出事才后悔。

一句话总结：企业买了保险不是“万事大吉”，而是要“全程留痕”：事故发生时立即固定证据（哪怕票据丢了也要补证明），索赔时紧扣“损失真实发生+合理必要”，别被保险公司一句话唬住！

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