企业投保后遭遇职业病理赔难？法院：保险人未尽提示义务免责条款无效-长葛人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1082民初7610号
审理法院：河南省长葛市人民法院

二、案件事实与判决结果

长葛某公司从事卫生洁具制造、卫浴陶瓷制品制造等业务。巩某于2019年3月在长葛某公司从事陶瓷制作工作至2021年11月。

2022年3月27日，以长葛市某协会为投保人，长葛某公司为被保险人，在中国某公司许昌分公司处投保了《安全生产责任保险》。保险单载明：保险期间自2022年3月30日零时起至2023年3月29日二十四时止。特别约定中扩展了尘肺病保险责任，伤残等级按国家标准评定，伤残赔偿比例为七级伤残15%。

2022年4月15日，河南省某机构出具《职业病诊断证明书》，诊断巩某为职业性陶工尘肺壹期。2023年7月22日，许昌市劳动能力鉴定委员会鉴定巩某为七级伤残。2022年7月28日，长葛市人力资源和社会保障局认定巩某为工伤。

经劳动仲裁和法院诉讼，长葛市人民法院判决长葛某公司支付巩某停工留薪期待遇、一次性伤残补助金、医疗费等合计412789.56元。判决生效后，长葛某公司向中国某公司许昌分公司主张保险理赔，但被告以未提供工人进厂时健康体检表为由拒绝赔付。

法院最终判决：中国某公司许昌分公司支付长葛某公司保险金共计49187.69元（含伤残赔偿金45000元，医疗费4187.69元），驳回长葛某公司的其他诉讼请求。

三、企业如何防范此类法律风险

这个案例给企业上了一堂生动的保险课，也暴露出许多企业对保险合同风险的忽视。让我们看看其中的关键风险点和防范措施：

风险一：保险免责条款"隐形陷阱"

案例中，保险公司约定"医疗费免赔10%"等免责条款，但法院认定该条款无效，因为保险公司没有对免责条款进行明确提示和说明。很多企业投保时只关注保额和保费，却忽视了合同中的"小字条款"，等到出险理赔时才发现被免责条款"卡住"。

防范措施：

• 签订保险合同时，一定要仔细阅读所有条款，特别是加粗、标红或小字体部分
• 要求保险业务员对免责条款进行口头解释，并保留录音或书面确认
• 对于不理解的条款，不要怕"麻烦"保险公司，务必要求其明确说明
• 保留好投保时的所有沟通记录，包括微信、邮件等

风险二：举证责任倒置的"致命伤"

本案中，保险公司声称需要提供"工人进厂时的健康体检表"，但无法证明在投保时已告知企业这一要求，最终承担了败诉后果。很多企业以为只要签了合同就万事大吉，却不知道纠纷发生后，有些举证责任可能在自己身上。

防范措施：

• 保留好所有与保险相关的文件和沟通记录，至少保存至保险期满后5年
• 对于保险公司提出的特殊要求（如提供体检表等），务必要求其以书面形式明确告知
• 建立企业保险档案管理制度，专人负责保管保险合同及相关资料
• 定期检查员工健康档案是否完整，特别是从事高风险岗位的员工

风险三：伤残等级与赔偿比例的"计算误区"

长葛某公司主张按60万元计算伤残赔偿，但法院仅支持了按30万元限额计算的部分。企业往往对保险条款中的赔偿计算方式理解不清，导致期望值与实际理赔差距大。

防范措施：

• 在投保前，要求保险公司提供详细的理赔计算示例
• 针对不同职业风险，选择适合的保险产品和赔偿限额
• 定期组织财务、HR人员学习保险知识，了解常见理赔陷阱
• 对高风险岗位员工，考虑补充商业保险，提高保障水平

给企业的实用建议：

1. 投保前"三问"：问清楚什么能赔、什么不能赔、怎么赔。不要被业务员的口头承诺误导。
2. 投保时"三留"：留下书面合同、留下沟通记录、留下业务员承诺。
3. 出险后"三做"：及时报案、完整保存证据、专业咨询后再行动。
4. 日常管理"三查"：定期检查保险到期日、检查员工健康档案、检查保险条款变更。

职业病、工伤等风险是制造类企业的"隐形炸弹"，一份合适的保险合同能为企业筑起安全屏障。但若忽视合同细节，这道屏障可能在关键时刻"失灵"。企业主应像重视产品质检一样重视保险合同审查，才能真正发挥保险的保障作用。

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