雇主责任险索赔中员工完成初步举证后保险公司必须承担反驳责任-永城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)豫1481民初5488号
审理法院：河南省永城市人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年9月9日，永城某店以自己为被保险人在中国平安某有限公司河南分公司投保"雇主安心保"保险，保单约定：员工因工伤或职业病所致身故及xxx保险金额50万元；医疗费用保险金额5万元；住院津贴100元/天；特别附加24小时意外险条款和九级伤残20%赔付比例。王某名字在投保雇员清单中。

2023年10月17日，王某驾驶电动车工作时与他人发生交通事故受伤，交警认定王某无责任。王某住院18天，后经司法鉴定构成九级伤残，支出鉴定费700元。此前王某已通过交通事故责任纠纷案获得部分赔偿（含误工费等）。

法院判决：中国平安某有限公司商丘中心支公司需向王某支付伤残赔偿金100000元、住院津贴1800元、鉴定费700元。保险公司上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、企业必须警惕的法律风险

这个案例暴露了企业投保雇主责任险时最易踩的"大坑"：以为买了保险就高枕无忧，结果出事时才发现保障落空！很多老板看到判决会纳闷："员工自己骑车出事，凭什么让企业买单？"关键在于法院说清了一个重要规则：

当员工提供保单、事故证明、医疗记录等基础证据后，举证责任就倒转给保险公司了！

• 王某只提交了3样东西：电子保单（证明在保）、事故认定书（证明无责）、医院病历（证明受伤）
• 保险公司嘴上说"不能证明是在工作时发生的"，却拿不出任何反证
• 结果法院直接判保险公司败诉：你专业搞保险的，连自己不赔的理由都证不明白？

企业主赶紧对照检查这3个风险点：

1. "24小时意外险"条款是把双刃剑
   本案中企业投保了"附加24小时意外险"，本想给员工多份保障，却因没搞懂条款惹上大麻烦。很多老板以为"工作时间出事才赔"，但这类扩展条款会让上下班途中、出差路上甚至吃饭休息时的意外都纳入保障范围！建议： 签保单时务必让保险员用大白话解释"什么情况能赔"，重点标出责任扩展条款，避免用"24小时"这种模糊表述。

2. 工作证据链断裂=自认倒霉
   如果王某当时没保存工作记录（比如送外卖的接单截图、外勤打卡记录），保险公司很可能成功拒赔。但永城某店平时管理松散，连员工是否在"工作时"都拿不出证明，导致法院直接采信王某说法。建议： 给外勤员工配工作记录仪、要求提交每日行程表，哪怕是微信工作群截图也要存档——这些小动作能省下几十万赔偿金！

3. 拒赔决定必须"有理有据"
   保险公司最冤的是：明明觉得不该赔，却因没及时调查取证而败诉。法律明确规定，保险公司收到索赔后必须主动核实，不能光说"证据不足"就拒赔。企业引以为戒： 今后遇到员工工伤索赔，72小时内必须完成3件事：①调取监控/考勤记录 ②找目击同事做书面说明 ③同步通知保险公司现场勘查。

特别提醒： 误工费这类"重复赔偿"最容易踩雷！本案中王某在交通事故案已获赔误工费，所以法院没再支持。但若企业没核对清楚就重复赔付，事后追回几乎不可能。正确做法： 建立"赔偿台账"，所有工伤事故必须先查清第三方赔偿情况，避免当"冤大头"。

作为陪伴300+中小企业规避风险的法律顾问，我们发现：80%的保险纠纷源于投保时没看清条款，20%源于出事时不会留证据。征和律师事务所推出"风险体检式"法律顾问服务，用极高的性价比帮企业堵住合同漏洞——您可先试用3个月，满意后再付款，真正实现"零风险"享受专业护航。我们擅长将晦涩的法律条文转化为经营动作，让老板们睡得更香、赚得更稳！