保险公司应承担必要法律费用且赔偿限额内应优先扣除免赔额-枣阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2019)鄂0683民初1671号
审理法院：湖北省枣阳市人民法院

二、案件事实及判决结果

2016年6月7日，枣阳某人民医院向枣阳某财险支公司投保了医疗责任保险，合同约定每人责任限额为20万元，每案法律费用限额2万元，每案免赔比例为5%或免赔额1000元。2017年6月15日，枣阳某人民医院发生王某珍医疗损害赔偿责任纠纷事件。2019年1月11日，经枣阳市人民法院判决，枣阳某人民医院赔偿患方各项损失521615.26元，并承担鉴定费25580元和案件受理费2908元。

法院最终判决枣阳某财险支公司赔偿枣阳某人民医院保险理赔款22万元（含20万元医疗赔偿和2万元法律费用），一、二审诉讼费均由保险公司承担。

三、核心观点与风险防范指南：企业签保险合同必看的3个关键点

案件核心教训：保险公司不能以"没提前书面同意"为由拒赔必要法律费用；赔偿时必须先从实际损失中扣除免赔额，而非在保险限额内二次扣减。

企业常见误区与真实风险

1. 误区：法律费用必须保险公司点头才能花
   案例真相：医院发生医疗纠纷后，垫付了鉴定费、诉讼费等费用，但未事先找保险公司签字同意。保险公司以此为由拒赔法律费用，法院却判其必须赔！
   法律依据：《保险法》第64条明确规定："为确定事故损失必须花的合理费用，保险公司必须承担"。就像你车险出事后做事故鉴定，没必要等保险公司派人到场才敢交鉴定费。
   企业怎么办：

   • 遇到保险事故时，该花的合理费用（鉴定费、律师费等）放心花，保留好发票；
   • 事后向保险公司索赔时，直接说明"这是确定损失的必要支出"，无需纠结"是否提前同意"。

2. 误区：免赔额要在保险限额里再扣一遍
   案例真相：保险公司主张"20万赔偿限额先扣5%免赔额（1万元），实际只赔19万"。法院却判：必须先从医院实际赔给患者的75万多损失中扣5%免赔额，剩余金额超过20万限额的，保险公司必须全额赔20万。
   通俗解释：好比你买了200万车损险，事故损失300万，合同约定免赔5%。保险公司不能说"200万限额先扣10万"，而要从300万损失中先扣15万（300万×5%），剩余285万超过200万限额的，仍按200万赔。
   企业怎么办：

   • 签合同时重点标注免赔条款计算顺序，直接要求写明："免赔额从实际损失中优先扣除"；
   • 若保险公司拒赔，直接引用本案判例："法院明确支持先扣免赔额再看限额"。

3. 隐藏陷阱：保险公司用"格式合同"文字游戏坑企业
   案例真相：合同写"每次事故免赔额1000元或损失金额5%"，但没说清楚"损失金额"指实际损失还是保险限额。法院直接判按对企业有利的方式解释！
   法律武器：《保险法》第30条：当合同条款有歧义时，必须作出有利于被保险企业的解释。
   企业怎么办：

   • 签约前用红笔圈出模糊条款（如"损失金额"），要求保险公司手写补充说明；
   • 保留沟通记录：微信、邮件写明"贵司确认免赔额从实际损失中扣除"，比口头承诺更管用。

给企业的3条保命建议

1. 花100元做件事：投保时让保险公司出具《条款确认书》，手写"本合同第X条中的'损失金额'指被保险人实际对外赔偿金额"，双方盖章留存。
2. 遇到纠纷别怂：保险公司拒赔时，直接说"根据枣阳法院(2019)鄂0683民初1671号判例，您必须先扣免赔额再赔限额"，90%的保险公司会立刻改口。
3. 关键费用留凭证：事故后的每一张鉴定费、律师费发票，用手机拍3份（自己、财务、法务各存1份），比合同本身更重要！

征和律师提醒：企业买保险不是"交钱完事"，而是构建风险防火墙。本案中医院敢花鉴定费、会算免赔额，最终多拿3万元赔偿。记住：保险合同里最值钱的不是保额，是你敢用法律武器维权的底气。下次签合同时，不妨笑着问业务员："这个条款，枣阳法院刚判保险公司败诉了，您确定不改改？"

（本文由征和律师事务所企业法律顾问团队编写，咨询电话：XXX-XXXX-XXXX）