未明确提示伤残评定标准保险公司多赔10万 - 大冶人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：（2025）鄂0281民初1546号
审理法院：湖北省大冶市人民法院

二、案件事实

原告伍某系大冶某局干警。2021年10月21日，大冶某局为伍某在内的干警在被告中国某财保险黄石分公司处投保团体意外伤害险。《团体意外伤害保险保险单》载明意外身故、残疾给付，每人保险金额50万元；意外住院津贴，每人每日津贴100元，每次免赔3天。同日，大冶某局在被告出具的《人保财险承保服务确认函（送达回执）》中投保人签名处加盖公章，该回执载明"已送达保险条款"，但补充填写处为空白。

2022年10月7日15时34分许，周某慧驾驶小车在大冶市新冶大道武商量贩人行横道路段，与横过人行横道的伍某发生碰撞，造成伍某受伤。伍某被送往医院住院治疗42天。2023年9月8日，伍某委托大冶某法司法鉴定所进行鉴定，该所依据《人体损伤致残程度分级》评定伍某为九级伤残。

被告中国某财保险黄石分公司向法院提供的《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条载明：残疾保险金按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额计算。该标准规定十级伤残仅赔付10%。

法院最终判决：被告中国某财保险黄石分公司赔偿原告伍某保险金103900元（含九级伤残赔偿10万元、住院津贴3900元），并承担案件受理费1189元。

三、核心风险提示：企业买保险最怕"没看清条款"

这个案子看着是保险公司赔钱，但真正踩坑的是作为投保人的企业——大冶某局。表面是"伤残等级该用哪个标准"的争议，实则是企业签合同时没盯紧关键条款埋下的雷：

1. "行业标准"可能暗藏猫腻
   保险公司用的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）比《人体损伤致残程度分级》（国家标准）更"严苛"：同样一条腿受伤，国家标准评九级（赔20%），行业标准只评十级（赔10%）。相当于企业花了50万保额的钱，实际可能只拿到一半赔偿。

2. "签了字≠尽到责"
   大冶某局虽然在《送达回执》上盖了章，但回执只写"已送达保险条款"，没写明具体包含哪些文件（比如是否附了《伤残评定标准》）。更致命的是，保险单里最关键的伤残赔付比例条款没加粗、没标红，法院直接认定保险公司"没尽到提示义务"。结果企业以为买了"50万保额"，实际差点只能按10%赔。

3. 企业最容易栽的三个跟头

   • 跟头一：以为"单位统一买"就安全
     很多企业觉得"给员工买团体险是福利，条款都一样"，但本案中大冶某局作为投保人，没替员工确认清楚伤残标准，导致后续理赔扯皮。
   • 跟头二：忽略"送达"细节
     回执上"补充填写处空白"是败笔！如果当时写明"含《人身保险伤残评定标准》"，法院可能支持保险公司。
   • 跟头三：等出事才看条款
     事故发生在2022年，2023年鉴定才引发争议。企业若在投保时就发现标准差异，完全可要求保险公司调整条款或换产品。

给企业的实操建议：
✅ 买保险前"三问"：
问1：伤残/身故按什么标准赔？（必须书面写进合同）
问2：减轻赔付的条款是否加粗提示？（没提示=可能无效）
问3：回执单是否列明所有附件？（别只写"已送达"）

✅ 出事后"两查"：
查1：第一时间找专业律师核对鉴定标准（别自己委托鉴定所！）
查2：保留所有沟通记录（微信、邮件都是证据）

划重点：保险公司条款越复杂，企业越要当"较真甲方"。本案若大冶某局在投保时多问一句"伤残标准是什么"，或让法务核对回执单，就能避免后续10万元损失。

四、征和提醒：企业法律顾问不是"花钱"，是"省钱"

本案中，大冶某局若在投保前花半天时间做合同审核，就能避开这场百万保额缩水50%的风险。征和律师事务所专为企业提供极简版法律顾问服务：

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（注：本文案例依据真实判决改编，人名及企业名称已做脱敏处理）