重大疾病保险条款细节决定理赔成败-枝江人寿保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人寿保险合同纠纷
案号：(2022)鄂0583民初805号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实及判决结果

2010年3月16日，王某向泰康人寿保险湖北宜昌某支公司投保"泰康卓越人生终身寿险（万能型）"，每年交保险费5000元，保险金额100000元，保险期间为终身，附加"泰康附加卓越人生提前给付重大疾病保险"，保险金额40000元。王某在《个人寿险投保单》的备注及特别约定栏中手写："本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，愿意承担相关风险。"

泰康附加卓越人生提前给付重大疾病保险条款第8.25条规定：主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保险范围内。

2007年中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第3.1.25条规定的主动脉手术，同上述保险条款第8.25条的规定。

2020年修订版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第3.1.1.25条规定：主动脉手术指为治疗主动脉疾病或者主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或者开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

庭审中，保险公司表示《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2020年修订版公布后，未通知投保人。

2022年3月8日，王某劳动时用力过猛，突发胸背部剧痛，被送往宜昌市中心某医院住院治疗6天。出院记录中记载：诊断考虑为主动脉夹层B型，有介入手术指征，排除手术禁忌后于2022年3月8日在全身麻醉下行胸主动脉造影+胸主动脉支架锁骨下动脉开窗重建术。出院诊断为：主动脉夹层B型、高血压3级极高危组、窦性心律不齐、升主动脉扩张等。王某个人负担医疗费用31978.69元。

2022年3月23日，王某向保险公司申请理赔。4月1日，保险公司作出不予受理通知书，不予受理理由"本次保险事故不符合合同中保险责任约定（重大疾病）"。

法院经审理后认为，王某所接受的胸主动脉支架植入术属于微创介入治疗，并未实施开胸或开腹手术，不符合保险合同中对"主动脉手术"的定义要求，因此不属于保险责任范围。最终，法院驳回了王某要求支付40000元重大疾病保险金的诉讼请求，案件诉讼费由王某承担。

三、企业防范法律风险的关键提示

这个案例给我们企业敲响了警钟：保险合同中的一个细节条款，可能直接决定数十万元的理赔结果。作为企业法律顾问，我特别提醒各位企业管理者注意以下几点：

1. 别被"重大疾病"的字面意思迷惑

很多企业给员工购买保险时，看到"重大疾病保险"就以为所有重大疾病都能赔。但本案告诉我们，保险合同中对每种疾病的定义都有非常具体的医学标准。就像"主动脉手术"必须是开胸或开腹手术，现在医学进步了，微创手术更常见，但合同没更新就按老标准执行。企业HR在选购保险产品时，一定要逐条查看疾病定义，而不是只看保险名称。

2. 合同条款"已阅读"三个字很重要

本案中王某在投保单上手写"已阅读保险条款"，这成为法院认定他知晓条款的关键证据。企业作为投保人或被保险人时，千万不要图省事随便签字确认"已阅读"。建议企业建立保险合同审查机制，由法务或专业顾问逐条解读关键条款，特别是责任免除和疾病定义部分。

3. 行业规范更新了，企业要及时跟进

2020年保险行业协会更新了疾病定义规范，但保险公司没通知王某，法院仍按合同约定的老标准判决。企业要注意：行业标准更新不等于合同自动更新！企业应建立保险合同定期审查机制，特别是当行业规范有重大变化时，主动与保险公司确认是否需要补充协议。

4. 为员工投保时，要选对产品类型

很多企业图省事统一购买标准产品，但不同行业员工面临不同健康风险。比如体力劳动岗位，应重点关注与劳动相关的疾病保障范围。建议企业根据员工职业特点，定制化选择保险产品，必要时要求保险公司对关键条款做出特别说明并写入合同。

5. 保存完整证据链

王某能证明自己确实患病并接受治疗，但还是败诉了，因为不符合合同定义。企业理赔时，除了医疗证明，还要准备能证明符合合同定义的医学证据。建议企业在员工就医时就提醒保留与保险条款匹配的诊断证明和手术记录。

记住：保险不是"买了就万事大吉"，而是"细节决定成败"。企业在购买和管理保险时，多花一小时了解条款细节，可能避免未来几十万元的损失。定期让专业法律顾问审查保险合同，特别是当医学技术进步或行业规范更新时，及时调整保障方案，这才是真正对企业负责、对员工负责的做法。