保险公司未尽提示义务的免责条款无效，仍需赔付伤残赔偿金和误工费 - 麻城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂11民终688号
审理法院：湖北省黄冈市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

某乙公司位于湖北省麻城市南湖办事处中部麻城石材产业园区，于2014年11月3日在工商部门登记注册，经营范围为石材及石材工艺品加工、销售等。2020年8月31日，某乙公司在某甲公司购买雇主责任险一份，保险期间自2020年9月1日起至2021年8月31日止，约定每人伤亡责任限额500000元，每人医疗费用责任限额50000元。保单特别约定：附加残疾赔偿比例为：一级100%，二级80%……六级伤残40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%；医疗费用扣除绝对免赔额100元后按100%支付；误工费用以医疗机构证明的实际休息天数计算，100元／天，免赔5天。案涉伤者赖某苛（1976年4月3日出生）包含在该雇主责任险雇员清单中，职务为装载机操作员。2021年4月4日上午，赖某苛在为某乙公司工作时不慎受伤，被送至麻城市某医院住院治疗39天，花去医疗费61675.85元，该费用由某乙公司支付。2021年5月13日，麻城市某医院出院诊断：创伤性硬脑膜下血肿，创伤性硬脑膜外血肿，创伤性蛛网膜下腔出血，多发性大脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，肋骨骨折，腰椎骨折等。医嘱建议：休息三个月，一个月后复查颅脑ＣＴ，五个月后行颅骨修补术。2021年11月1日，经黄冈市精神病院司法鉴定所鉴定，赖某苛患有脑损伤所致精神障碍，伤残程度评定为八级。2021年11月8日，经麻城市某医院法医司法鉴定所鉴定评定，赖某苛重型颅脑损伤并Ｌ1椎骨折，评定后期医疗费37000元或以实际发生费用为准，评定误工期300日，护理期150日，营养期120日。2022年8月1日，黄冈市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力初次鉴定结论书》，评估赖某苛伤残程度为六级。2022年8月24日，某乙公司与赖某苛在麻城市经济开发区人民调解委员会主持调解下，达成《人民调解协议书》，约定某乙公司除已支付前期医药费外，一次性赔偿赖某苛各项工伤以及用工赔偿和补偿金360000元整，双方纠纷一次性了断，并约定了收款账户。某乙公司通过银行转账的方式，于2022年8月24日支付11万元，2022年9月15日支付10万元，2022年11月7日支付7万元，2022年11月13日支付4万元，2022年11月20日支付4万元，合计已向赖某苛支付了36万元赔款。《人民调解协议书》签订后，某乙公司向某甲公司索赔，在某甲公司要求下，赖某苛委托福建三晋司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定。2022年10月13日，福建三晋司法鉴定所评定，赖某苛腰1椎体压缩性骨折，椎体前缘高度减少1／2以上，构成八级伤残；其开颅去骨瓣减压＋血肿清除术＋硬脑膜修复术后，构成九级伤残；其右侧第6、7、8前肋骨折，构成十级伤残。综上所述，被鉴定人赖某苛所受损失构成八级伤残。2021年4月4日事故发生后，某乙公司即向某甲公司报案，并陆续向某甲公司提交了若干理赔所需材料，直到2023年12月21日某甲公司既未理赔，亦未将某乙公司交纳的资料退还，某乙公司遂诉至一审法院。

法院判决结果：一审法院判决某甲公司向某乙公司支付保险理赔金162400元（包括死亡伤残赔偿金100000元、医疗费用50000元、误工费12400元）。某甲公司不服上诉，二审法院最终驳回上诉，维持原判，认定保险条款中"如确定为伤残的，保险人按赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿"的约定因保险公司未尽提示说明义务而无效。

三、企业如何防范此类法律风险

这个案例看似是保险公司的"失误"，实则给所有企业敲响了警钟：签订合同时，对免责条款的提示义务是硬性要求，没做到就要承担不利后果。

核心风险点在哪里？

某甲公司认为，既然已经支付了伤残赔偿金，根据保险条款就应扣除误工费。这个想法看似合理，但问题出在——保险公司没能证明在签订合同时已经向企业明确说明了这条"扣除误工费"的规定。

法院为什么会这样判？因为《保险法》明确规定：对于免除保险人责任的条款，保险公司必须在签订合同时"作出足以引起投保人注意的提示"，并"以书面或者口头形式向投保人作出明确说明"。如果做不到这两点，免责条款就等于一张废纸！

企业应该注意什么？

1. 作为投保人（企业）：

   • 签保险合同时，不要只看保额和保费，一定要仔细阅读"特别约定"和"免责条款"部分
   • 要求保险公司对关键条款进行口头解释，并保留相关证据（如录音、微信记录等）
   • 收到保险单后，立即核对保险公司是否提供了完整的条款说明
   • 一旦发生事故，及时报案并保留所有沟通记录，避免像本案中某甲公司拖延三年不处理的情况

2. 作为提供格式合同的一方（如保险公司、供应商等）：

   • 对于免除或限制自己责任的条款，必须用加粗、加大、不同颜色等方式突出显示
   • 最好让对方在该条款旁单独签字确认"已阅读并理解"
   • 保留履行提示义务的证据，比如让客户在投保单上手写"本人已知晓免责条款内容"
   • 别以为"客户签了字就算同意"，法院会审查你是否真正履行了提示说明义务

特别提醒： 很多企业老板常犯的错误是"签合同时太着急，出事了才后悔"。本案中，如果某甲公司当初在投保单上让某乙公司单独签个字确认"已知晓伤残赔偿将扣除误工费"，结果可能完全不同。一个小动作，就能避免12400元的损失！

给企业的实用建议：

• 购买保险前，让法务或专业律师审核条款，特别是免责部分
• 建立合同审核流程，对格式合同中的免责条款必须"双确认"（书面+口头）
• 保留所有与保险公司沟通的记录，至少保存5年
• 发生事故后，不要因保险公司拖延而放弃主张权利，本案中某乙公司坚持了两年多最终获胜

记住：法律不保护"马大哈"，但会给认真履行义务的企业撑腰！保险公司尚且因一个小疏忽损失上万元，普通企业更应引以为戒。

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