医疗责任险中未经鉴定的调解协议可获保险赔付-荥阳人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫0182民初9088号
审理法院：河南省荥阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

2022年12月30日，荥阳某医院向某保险公司投保《国寿病员安康团体意外伤害保险（A款）》，保险金额400万元，保险期间自2023年1月1日起至2023年12月31日止。保险单特别约定："医患双方有争议但患方不接受医疗事故鉴定的，由卫生主管部门调解签订的赔偿协议，协议金额在1万元（含）以下的按80%赔付；1万元以上的按90%赔付。"

2024年1月4日，荥阳某医院再次投保同类型保险，保险期间自2024年1月1日起至2024年12月31日止，特别约定增加了"赔付最高金额以20万元为限"。

随后发生6起医疗纠纷：

1. 2023年8月25日，患者王某以"头晕2小时"入院，病情变化后转院。2023年11月17日，经荥阳市卫生健康委员会调解，医院支付王某家属6000元。
2. 2023年9月30日，患者车某因牙齿不适就诊。2023年11月22日，经调解，医院支付车某2000元。
3. 2023年10月7日，患者张某腰部疼痛就诊。2023年11月8日，经调解，医院支付张某家属5000元。
4. 2023年10月31日，患者铁某住院治疗，2023年12月28日病情加重死亡。2023年12月31日，经调解，医院支付铁某家属138558.47元。
5. 2023年11月15日，患者李某入院接受艾灸治疗后出现烫伤，后转入重症医学科，于2024年4月5日死亡。2024年4月18日，经调解，医院支付李某家属106870.11元。
6. 2024年7月1日，患者李某住院治疗，2024年7月6日病情加重，家属放弃抢救。2024年7月23日，经调解，医院支付李某家属23720.03元。

以上6起纠纷的共同点是：患者或家属认为医院有过错，但不同意进行医疗事故鉴定，最终在卫生部门主持下达成调解协议。

判决结果：
法院判决某保险公司应向荥阳某医院赔偿保险金共计252633.75元。其中，对于3起协议金额在1万元以下的纠纷（王某、车某、张某），按80%赔付10400元；对于3起协议金额在1万元以上的纠纷（铁某、李某、李某），按90%赔付242233.75元。法院驳回了医院要求全额赔付的其他诉讼请求。

三、核心观点与企业法律风险防范

这个案例告诉我们一个关键信息：即使医疗纠纷未经专业鉴定，只要通过卫生主管部门正规调解达成协议，保险公司也必须按合同约定比例进行赔付。这对医疗机构和其他投保企业有重要启示：

1. 保险名称≠保险实质，条款内容最关键

本案中，保险名称虽然是"意外伤害保险"，但法院根据实质内容认定为"医疗责任保险"。很多企业投保时只看名称不看内容，导致后期索赔困难。企业投保时务必仔细阅读保险责任范围和特别约定，确保与自身需求匹配，不要被"花哨"的保险名称迷惑。

2. 特别约定是理赔"护身符"，必须重视

本案医院之所以能获得赔付，关键在于保险单中明确约定了"未经鉴定的调解协议"如何赔付。很多企业在签合同时忽略"特别约定"部分，等到出事才追悔莫及。企业在签订任何保险合同时，必须逐条确认特别约定内容，必要时请专业律师审核，确保这些"小字条款"真正保护自身权益。

3. 调解必须通过正规渠道，保留完整证据

本案中所有调解都是在荥阳市卫生健康委员会主持下进行的，保证了协议的法律效力。很多企业私下和解却不规范操作，导致后期无法获得保险理赔。企业处理纠纷时，一定要通过卫生主管部门、调解委员会等正规渠道进行调解，并保留完整的调解协议、支付凭证等证据，这些将是日后索赔的关键材料。

4. 注意赔付比例和上限，避免"理赔不足"

本案中，保险公司只按80%-90%比例赔付，且对大额赔偿设定了20万元上限。很多企业以为买了高额保险就"万事大吉"，结果发现实际获赔远低于预期。投保前必须了解清楚赔付比例、免赔额和上限，根据自身风险合理规划保额，必要时可购买补充保险。

5. 主体资格要明确，避免"无权索赔"

本案中，保险公司曾辩称医院不是被保险人，无权索赔。虽然法院最终认定医院实质是被保险人，但这类争议会拖延理赔进程。企业投保时应确保投保人、被保险人和受益人的关系清晰明确，避免后期因主体资格问题产生纠纷。

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