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家属未及时通知致死因无法查明保险公司拒赔获法院支持-荆门意外伤害保险合同纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：3 荆门法律顾问

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一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0802民初1656号
审理法院：湖北省荆门市东宝区人民法院

二、案件事实及判决结果

2024年4月30日，廖某通过微信向中国某财保险股份有限公司荆门分公司（以下简称"某财保险荆门分公司"）为其车辆投保商业险，同时附加了"驾乘人员补充意外伤害保险"。保单载明：保障项目包括意外身故、伤残给付，总金额10万元；主被保险人及其父母、配偶、子女可共享该保险金额；保险期间为2024年5月29日至2025年5月28日。

2025年1月14日14时20分许，廖某母亲王某在家干活时被家属发现昏迷，送医后诊断为"呼吸心跳骤停"，经抢救无效于当日宣告临床死亡。医院出具的《居民死亡医学证明》记载死亡原因为"心梗？心跳呼吸骤停"。王某遗体于次日火化。

2024年4月18日，王某曾进行健康体检，报告显示其存在"心电图异常：窦性心律、电轴左偏、左室高电压、ST-T改变"等多项问题，医生建议进行心脏彩超检查。事发时病历中"不慎摔伤头部"的描述仅为家属自述，无医生检查确认的外伤记录。

廖某认为母亲系意外摔倒导致死亡，要求保险公司支付10万元保险理赔款。保险公司则认为王某系自身疾病（心梗）导致死亡，不属于意外伤害保险责任范围，且家属未及时通知并火化遗体导致死因无法查明。

法院经审理认为：1. 现有证据仅能证明王某死于"心跳呼吸骤停"，但无法确定具体原因；2. 体检报告显示王某存在心脏问题，与"心梗"诊断相符；3. "摔伤头部"仅为家属自述，无医学证据支持；4. 家属在王某死亡后立即将遗体火化，导致无法进行死因鉴定，构成重大过失。最终判决驳回廖某的诉讼请求，案件受理费由廖某自行承担。

三、核心风险警示：企业如何避免"理赔无门"困局

这起案件看似是保险理赔纠纷，实则给所有企业敲响了警钟：当意外事件发生时，若不注意保存证据并及时履行通知义务，再好的保险也可能"失效"。很多企业主常犯三个致命错误：

错误一："我以为是意外就是意外"——混淆疾病与意外的界限
法院明确指出，"意外伤害"必须同时满足四个条件：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。王某的病例中虽然有"家属诉摔伤头部"的记录，但医生诊断只有"心跳呼吸骤停"，且体检报告显示其长期存在心脏问题。这就像企业购买了"火灾损失险"，结果仓库因电路老化自燃，保险公司完全可以拒赔——因为这不属于"意外火灾"。

企业应对策略：

错误二："先处理后事再报案"——忽视黄金通知期
本案最致命的是家属在王某死亡次日就火化遗体，导致无法进行死因鉴定。根据《保险法》第21条：因重大过失未及时通知，致使事故原因难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。这就像企业发生工伤事故后，先悄悄修好设备再通知保险公司，保险公司完全可以说"你修过的设备，我怎么知道原本有没有安全隐患？"

企业应对策略：

错误三："条款太厚没空看"——忽视保险责任范围
廖某坚称"保险公司没给我看条款"，但法院认为：保险责任范围的约定属于一般条款，不属于必须重点提示的免责条款。就像企业购买产品责任险，若合同写明"仅赔偿直接损失"，结果企业索赔时才发现间接损失（如商誉损失）不在范围内，这不能怪保险公司"没说清楚"。

企业应对策略：

企业风控小贴士

下次投保前，不妨自问三句话：

  1. "如果员工在厕所滑倒，这个险种赔不赔？"（检验保障场景）
  2. "发生事故后，我该先打120还是先打95518？"（检验通知流程）
  3. "业务员说的和合同写的，有没有'说的比写的多'？"（检验条款一致性）

特别提醒：保险不是"买了就万事大吉"，而是"买了才刚开始"。就像给汽车装GPS，不检查信号是否畅通，关键时刻照样会迷路。

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