保险公司不能仅以未如实告知为由随意解除保险合同-仙桃人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2024)鄂9004民初1878号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年3月14日，肖某作为投保人及被保险人与中国某甲保险股份有限公司潜江中心支公司签订安享百万医疗保险合同（保单号2008230071****），约定保险期间自2023年3月20日零时起至2038年3月19日二十四时止。
同日，肖某在《个人人身保险产品投保提示书》及《个人人身保险投保单》上签字确认，《个人人身保险投保单》第四部分载明告知事项：（1）最近一年是否曽或者正在：Ａ接受Ｘ光、ＣＴ、ＭＲＩ等检查且结果有异常？Ｂ接受诊疗、手术、住院治疗？肖某勾选"否"。
2023年3月15日，中国某甲保险股份有限公司潜江中心支公司向肖某开具了1339元保险费电子发票。
2023年11月17日，肖某因蛋白尿在华中某大学同济医学院附属同济医院住院治疗5天，花费医疗费94899.04元。肖某于2023年12月28日申请理赔，中国某甲保险股份有限公司潜江中心支公司于2024年1月25日赔付46279.11元，同时以"未如实告知"为由解除保险合同。
2024年1月6日和17日，肖某被确诊为多发性骨髓瘤再次住院，个人支付医疗费17457.38元（已扣除医保报销部分）。中国某甲保险股份有限公司潜江中心支公司以合同已解除为由拒绝赔偿。
另查明，2022年7月26日，肖某曾被华中某大学同济医学院附属同济医院初步诊断为蛋白尿、腰痛。

法院判决结果：保险公司需向肖某支付理赔款17435.38元，并继续履行保险合同；驳回肖某的其他诉讼请求。

三、风险防范启示：企业如何避免"未如实告知"纠纷

这起案例看似是个人保险纠纷，实则给所有保险企业敲响了警钟：不能简单以"未如实告知"为挡箭牌随意拒赔。很多企业以为只要投保人没说某些健康问题，就能名正言顺解约，但法院给出了明确答案：必须同时满足两个条件才能合法解除合同！

企业常见误区与风险点

误区一："只要投保人没说，我就能解约"
本案中，肖某在投保前确实有过"蛋白尿"诊断（2022年7月），但法院认为：保险公司无法证明"蛋白尿"与后来确诊的"多发性骨髓瘤"有直接因果关系，更无法证明这个情况会影响承保决定。就像感冒和心脏病没有必然联系，企业不能把所有健康问题都当作拒赔理由。

风险提示：

• 询问内容必须与保险风险直接相关（如重疾险重点问心脑血管病史，而非普通感冒）
• 建立"重要性"判断标准：该健康问题是否会让正常保险公司提高保费30%以上？或直接拒保？
• 保留专业医学评估记录，证明未告知事项确实影响承保决定

误区二："业务员口头问过就行"
本案中，虽然业务员口头询问了健康状况，但保险公司未能证明"蛋白尿"属于必须告知的"重大事项"。更关键的是——保险公司未要求投保人体检，等于主动放弃了核实健康状况的权利。

风险提示：

• 对高保额保单必须强制体检，不能仅依赖口头询问
• 询问表设计要具体明确（如"是否确诊过肾功能异常？"而非"身体是否健康？"）
• 保存完整的健康告知录音/录像证据，避免"说不清"的纠纷

误区三："合同条款写了就能免责"
保险公司引用合同第2.9条"责任免除"条款拒赔，但法院指出：该条款仅适用于"合同生效前或观察期内已存在的疾病"。而肖某的多发性骨髓瘤是投保后新确诊的，不属于免责范围。

风险提示：

• 免责条款必须用加粗、标红等方式显著提示
• 条款表述要避免"兜底条款"（如"其他保险公司认为不赔的情况"）
• 对疾病观察期的起算时间要有明确约定，避免歧义

企业实操建议

1. 投保阶段做"加法"

   • 对50岁以上或高保额客户增设体检环节
   • 询问表采用"是非题+具体描述"（例："近2年是否因肾功能异常住院？如有，请说明具体诊断"）
   • 业务员培训中加入"重要事项判断"课程，避免随意扩大告知范围

2. 理赔阶段做"减法"

   • 解除合同前必须完成三步：①确认未告知事实 ②证明该事项影响承保 ③证明投保人存在故意/重大过失
   • 拒赔通知书需详细列明医学依据，不能仅写"未如实告知"
   • 对存疑案件建立内部专家会审机制，避免一线人员误判

3. 纠纷发生前做"乘法"

   • 定期抽查已理赔案件，分析未告知事项与出险的关联性
   • 建立客户健康档案库，比对投保前后医疗记录
   • 开发智能核保系统，自动标记高风险健康问题

重要提醒：2023年《保险法司法解释》已明确，保险公司未及时行使合同解除权（通常为知道解除事由后30日内），将永久丧失解除权！本案中保险公司一边赔付4万多元，一边解约，这种"矛盾行为"也是败诉关键。

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