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保险公司免赔条款未提示不生效-当阳保险纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：3 当阳法律顾问

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一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2022)鄂0582民初1443号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

2020年4月14日，当阳仁某眼科医院有限公司在财险某阳支公司投保保单号为PZEM202042050000000××××的医疗责任保险（2011版）。该保险单载明：被保险人为当阳仁某眼科医院有限公司；保险期间自2020年4月29日至2021年4月28日；保险金额：医疗责任保险金额300000元，每次事故责任限额150000元，每人责任限额150000元，法律费用累计责任限额30000元，法律费用每次事故责任限额15000元。特别约定单独作为附件，其第二条规定，每次事故绝对免赔1000元或核定损失金额的10%，两者取高者。一个保险年度内多次出现索赔，自第二次赔偿起，每案增加绝对免赔率5%，累计免赔不超过20%。医疗责任保险条款亦单独成册，其第四条约定，事先经保险人书面同意的法律费用，财险某阳支公司负责赔偿。医疗责任保险条款顶部盖有当阳仁某眼科医院有限公司公章。当阳仁某眼科医院有限公司支付了保险费。

2020年11月28日，郑某梅因患右眼翼状胬肉到当阳仁某眼科医院有限公司处就诊，并于2020年11月29日接受手术治疗。2020年12月1日，郑某梅出院。医嘱载明：出院10天复查拆线，1个月、3个月定期复诊。2020年12月9日，术后复查拆线时出现右眼红肿、畏光、磨痛、视物模糊。之后郑某梅虽遵医嘱对症服药、点眼药水仍不见好转，故于2021年3月1日到宜昌市第一人民医院住院治疗，被诊断为：右眼结膜肿物。2021年3月3日，郑某梅在该院行结膜肿物切除术。出院医嘱：妥布霉素滴眼液3-4次／日，贝复舒眼用凝胶点术眼2次／日。术后一周拆线，不适随诊，2021年3月11日上午复诊。出院后，郑某梅仍感右眼不适、畏光，又多次在宜昌市三峡大学仁和医院门诊检查治疗。此后郑某梅以当阳仁某眼科医院有限公司手术失误，导致其愈合不良、发生肉芽肿及干眼综合症为由，向当阳仁某眼科医院有限公司主张赔偿。2021年8月3日，经当阳市医疗纠纷人民调解委员会调解，以当阳仁某眼科医院有限公司存在术中术后处理不到位等过错，由当阳仁某眼科医院有限公司一次性赔付患者郑某梅各项经济损失41000元。2021年8月6日，当阳仁某眼科医院有限公司将41000元赔付给郑某梅。当阳仁某眼科医院有限公司因本次纠纷支付律师代理费5000元。

判决结果：法院判决财险某阳支公司向当阳仁某眼科医院有限公司支付医疗责任保险金41000元和律师代理费5000元，共计46000元。

三、核心观点与企业风险防范指南

这起案件揭示了一个关键问题：保险公司不能靠"小字条款"逃避责任！很多企业以为买了保险就高枕无忧，但当真正需要理赔时，才发现合同里藏着各种"坑"。本案中，医院明明买了保险，却差点因"免赔条款"损失8200元，还差点拿不到已付保费的律师费赔偿。

为什么法院判保险公司全额赔付？

  1. 免赔条款必须"看得见、看得懂"
    保险公司主张每次事故免赔20%（8200元），但法院认为：这个"特别约定"是单独附件，上面既没有医院公章，也没有负责人签字。保险公司无法证明已向医院明确提示过这个条款。根据法律规定，免赔额、免赔率等免责条款，必须用加粗字体、醒目标识等方式提醒企业，并让企业签字确认，否则就是"无效条款"。

  2. 律师费条款不能变成"空头支票"
    合同规定"法律费用需保险公司事先书面同意才赔付"，这相当于把决定权完全交给保险公司。法院一针见血指出：企业已经为律师费保险付了保费，却因保险公司一句话就拿不到赔偿，这明显不公平！任何让企业"花钱买不到保障"的条款，都可能被认定为无效。

给企业的3个避坑建议：

✅ 签合同时"三看三问"

✅ 保留"保险公司已提示"的证据
不要只签合同就完事！要求业务员：

✅ 警惕"隐形免赔陷阱"
除了本案的20%免赔率，常见隐形陷阱还有：

企业买保险不是"交钱完事"，而是要确保真出事时能拿到钱。就像买手机要看保修条款，买保险更要盯紧"什么情况不赔"。别等纠纷发生了，才发现合同里早埋了"雷"。

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