保险公司无权单方面扣除非医保用药费用-钟祥保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2023)鄂0881民初3483号
审理法院：湖北省钟祥市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果
2022年9月20日，黄某驾驶某车牌小型客车与张某驾驶的二轮摩托车（后载李某）相撞，造成李某、张某受伤、车辆受损。事故认定黄某负全部责任，张某、李某无责任。李某在钟祥市某医院住院15天，花医疗费18247.59元；2023年3月，荆门某司法鉴定所鉴定李某伤残十级，需后续治疗费8000元，误工期180日、护理期90日、营养期60日，李某支付鉴定费2780元。张某在钟祥市某医院住院13天，花医疗费13415.76元；同月，荆门某司法鉴定所鉴定张某需后续治疗费4000元，误工期45日、护理期15日、营养期30日，张某支付鉴定费1440元。事故车辆登记车主为黄某，在某保险股份有限公司钟祥支公司投保了交强险和200万元第三者责任险，事故发生在保险期内。另查明，李某父母年迈，由李某等两名子女共同赡养。

法院判决：某保险股份有限公司钟祥支公司赔偿李某177540元、张某30289元；驳回李某、张某其他诉讼请求。

三、核心观点：企业必须警惕“非医保用药”扣费陷阱
这个案子的核心教训很简单：保险公司不能随便以“非医保用药”为由少赔钱！ 本案中，某保险公司辩称要扣掉李某、张某医疗费的10%（理由是“用了医保外药物”），但法院直接驳回了——因为法律没给保险公司这个“特权”，合同也没写清楚。法院明确说：没有事实和法律依据的扣费，就是耍赖，必须全额赔！

这对企业有什么警示？

• 如果是保险相关企业（如保险公司、保险代理公司）：别学本案被告“自作聪明”！保险合同里如果没白纸黑字写明“非医保用药不赔”，你就不能临时加条款扣钱。否则一打官司，法院不仅判你赔钱，还要你承担鉴定费、诉讼费，赔了夫人又折兵。
• 如果是普通企业（如公司、个体户）：买车险、雇主责任险时，一定要盯紧合同细节！重点看“赔付范围”和“免责条款”：
  • 如果合同写“按医保标准赔付”，要追问清楚“医保外费用怎么办”；
  • 如果保险公司口头承诺“全赔”，必须写进合同，否则出事时人家不认账；
  • 定期请专业律师审核合同，避免掉进“文字坑”。
    说白了，企业买保险是为兜底风险，不是添新风险。这次钟祥法院的判决就是个警钟：法律只保护“明明白白”的约定，不保护“我以为可以”。企业千万别等事故来了才后悔——平时花小钱审合同，比事后花大钱打官司强百倍！

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