医疗机构必须规范诊疗记录否则将承担赔偿责任-松滋医疗损害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：医疗损害责任纠纷
案号：(2025)鄂1087民初771号
审理法院：湖北省松滋市人民法院

二、案件事实及判决结果

本院经审理认定事实如下：2024年8月26日11时37分，患者方某平因腹痛5天到松滋市某某医院就诊。经门诊行相关检查后，以"空腔脏器穿孔，Ⅱ型糖尿病并血糖控制不佳"收住入院。当日11时54分，初步诊断：1．空腔脏器穿孔并局限性腹膜炎；2.小肠梗阻；3．Ⅱ型糖尿病；4．中度贫血。15时00分，患者空腔脏器穿孔明显，炎症指标极高，考虑腹腔感染严重，与患者及家属沟通病情，告知治疗方案及利弊，拟行手术治疗。术中诊断：小肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠粘连、脓毒性休克。手术方式：坏死小肠切除术＋肠粘连松解术＋小肠造口术。术毕，患者19时16分转入ＩＣＵ治疗。21时15分，患者双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5ｍｍ，对光反射消失，右侧2.0ｍｍ，对光反射存在，家属要求转上级医院治疗。后办理出院手续，转荆州市中心某医院120来院接病人。患者上120救护车后不久突发呼吸心跳骤停，紧急返回松滋市某某医院抢救，抢救无效死亡。死亡医学证明载明，死亡原因：小肠坏死，脓毒性休克，糖尿病。医疗费去出14310.69元，其中医保统筹基金支付9111.01元，个人支付5199.68元。支出救护车转运费1900元。

法院判决结果：中国某财保险股份有限公司荆州市分公司赔偿罗某、方某楷、李某英、罗某涛各项经济损失共计331917.11元，支付松滋市某某医院垫付的费用504.14元；驳回原告的其他诉讼请求。

三、核心观点及风险防范建议

这个案例很典型，患者方某平自身病情非常危重（小肠坏死、脓毒性休克、糖尿病），从入院到死亡不到12个小时，看似"神仙也难救"，但松滋市某某医院仍然被判承担30%的赔偿责任，为什么呢？

关键原因在于医院在诊疗过程中犯了四个"低级错误"：

1. 没有记录液体复苏情况：患者入院时已有休克症状（血压低、脉搏快、无尿），但医院没有记录给患者补充了多少液体、补充速度如何。这就好比厨师做菜不记录放了多少盐，事后说"我肯定按标准放的"，但没证据证明。在法庭上，"没有记录就等于没做"，这是医疗纠纷中的铁律。

2. 抗感染措施太保守：面对严重感染，医院没有按照医学指南使用足够强效的抗生素，而是"循规蹈矩"用常规药物，错失了控制感染的黄金时间。

3. 忽视关键药物使用：患者已有全身炎症反应，但医院没有及时使用糖皮质激素这一"救命药"，就像发现房子着火了，却只准备了一小桶水。

4. 盲目建议转院：当发现患者双侧瞳孔不等大（脑部问题的危险信号）时，医院没有立即做CT等检查确认病因，也没有采取紧急救治措施，而是直接建议转院。结果患者刚上救护车就心跳骤停，这就是典型的"因延误救治导致病情恶化"。

这个案例给所有医疗机构敲响了警钟：再危重的病情，也不能忽视规范诊疗和详细记录。很多医院以为"病人本来就很严重，治不好不是我们的责任"，但法律上不是这样认定的。只要诊疗过程有瑕疵，哪怕只是"次要原因"，也要承担赔偿责任。

对企业（特别是医疗机构）的防范建议：

1. "做了就要记，记了就要全"：所有诊疗操作、用药情况、病情变化、医患沟通内容必须及时、详细记录在病历中。建议建立"诊疗行为双人核对"机制，确保记录完整无误。

2. "按指南办事，不凭经验蛮干"：面对危重病人，必须严格遵循最新医学指南和专家共识，不能因为"以前都这么治"就忽视医学进步。建议定期组织医务人员学习最新诊疗规范。

3. "转院不是推责，稳定再转不迟"：患者病情不稳定时，应先采取必要措施稳定生命体征再考虑转院，切忌为规避风险而仓促转院。转院前必须做好风险评估并书面告知患者及家属。

4. "买保险要懂条款，别被格式条款坑"：本案中，保险公司想按判决金额的90%赔付，但法院认定该条款无效。企业在购买责任保险时，一定要仔细审查免赔条款和赔付比例，必要时请专业律师把关。

5. "证据意识要强，纠纷早处理"：发生医疗争议时，应第一时间封存病历资料，避免后续举证困难。建议建立医疗纠纷快速响应机制，将矛盾化解在早期阶段。

作为企业法律顾问，我们经常遇到类似情况：医疗机构认为"病人自身疾病严重，与我们无关"，但最终因记录不全或操作不规范而败诉。记住：在法庭上，病历记录就是你的"身份证"，没有它，你说什么都没用。

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