保险公司免责条款需有效提示才生效-禹州财产保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：财产保险合同纠纷
案号：(2025)豫1081民初1123号
审理法院：河南省禹州市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

原告禹州某作为投保人、被保险人在保险人被告中原某禹州支公司投保雇主责任保险（行业版），其中每人伤亡责任限额为20万元、每人医疗费用责任限额为2万元，雇员工种为园林工（包含李某等人共598人），保险期限为2023年3月12日至2024年3月10日。

《雇主责任保险条款（行业版）》约定，保险责任在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（七）在抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害；（八）原在军队服役，因战，因负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（九）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。责任免除下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（八）雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的。

2023年11月12日17时许，李某驾驶普通正三轮摩托车，在河南省禹州市颖北大道钧瓷文化园西侧路段由南向北横过道路时，与由东向西张某驾驶的XXX号小型普通客车发生碰撞，造成车辆受损，李某受伤的交通事故。后禹州市公安某作出道路交通事故认定书，认定李某负此事故的同等责任，张某负此事故的同等责任。

李某诉张某机动车交通事故责任纠纷一案，法院于2024年10月18日作出（2024）豫1081民初6868号民事判决，查明：李某被评定为一级伤残、十级伤残、完全护理依赖等。判决：张某赔偿李某各项损失共计230684.23元。

2024年11月18日，原告禹州某（甲方）与李某（乙方）、乙方亲属签订《协议书》，载明乙方为甲方的工人，乙方于2023年11月12日在禹州市颖北大道钧瓷文化园工作时出现交通事故致伤，现双方在平等协商的基础上，达成赔偿协议如下：一、甲方自愿赔偿乙方现金20万元，此款已包括对乙方医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、伤残鉴定费、被抚养人生活费、精神抚慰金等各项赔偿。二、赔偿款的支付：本协议签订之日起30日内甲方向乙方支付20万元。三、乙方接受以上款项后，自愿放弃追究甲方的一切法律责任，并自愿放弃一切诉讼权利。乙方向甲方所投保的保险公司索赔的权利让与甲方。四、乙方接受以上款项后，乙方以后身体不论发生任何状况均与甲方无关，一切情况均由乙方自行承担责任。五、以上协议系双方的真实意思表示，自双方签字之日生效，一式二份，甲乙双方各存一份。当日，禹州某支付李某20万元。后原告提起本案诉讼。

法院认为，投保人、被保险人原告禹州某与保险人被告中原某禹州支公司签订上述保险合同，系双方当事人真实的意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，原告提供的证据能够证明李某因从事保险单载明的业务工作（在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故）而遭受意外受伤致残的事故符合保险合同约定的保险责任范围，且原告已赔付李某20万元，根据保险条款约定雇主责任保险的每人伤亡责任限额为20万元，故被告应支付原告保险金20万元。

被告主张原告不能证明李某拥有驾驶三轮车所需的驾驶证D照，本案也属于《中原某有限公司雇主责任保险条款（行业版）》约定的免赔范围，应否支持。单位不能单独成为保险人履行提示、明确说明义务的对象，必须有单位法定代表人或其他受托人作为保险人履行上述义务的受领主体，否则不能认定保险人对投保人履行了上述义务。本案中，被告提供的投保单中的投保人声明仅加盖了"禹州市某"字样印章，无单位法定代表人或其他受托人作为受领主体签字，故被告提供的证据不足以证明上述免责事由属于投保人与该公司约定的保险合同内容且保险人就该免责事由和后果向投保人履行了提示义务，故对被告该主张不予支持。

判决结果：法院判决被告中原某有限公司禹州市支公司于判决生效之日起十日内赔偿原告禹州市某保险金20万元，并承担案件受理费2150元。

三、核心观点：企业购买保险时如何确保免责条款有效，防范理赔风险

很多企业老板以为只要买了保险，出了事保险公司就会赔钱，但这个案例告诉我们：保险公司想拒赔很容易，但企业想获得理赔却需要充分准备。特别是当保险公司以"免责条款"为由拒绝赔付时，企业往往处于被动地位。

本案中最关键的点是：保险公司不能光说"合同里有免责条款"，还必须证明已经明确告知了企业这些条款。法院认为，仅有公司盖章不足以证明保险公司履行了提示义务，必须有公司法定代表人或授权代表签字确认。

对企业的重要启示：

1. 签保险合同时不能只盖章不签字：很多企业在投保时，只在投保单上盖个公章就完事了。但本案表明，仅有公司印章而无法定代表人或授权代表签字，可能导致保险公司免责条款无效。企业签合同时，一定要让法定代表人或明确授权的人员在关键条款处签字确认。

2. 仔细阅读免责条款，不要被"行业惯例"迷惑：保险公司经常说"这是行业通用条款"，但企业必须明白：行业惯例不等于法律强制。对"雇员无证驾驶不赔"等免责条款，企业有权要求保险公司明确解释，并在合同中保留证据。

3. 收集完整理赔证据链：本案中，原告提供了交通事故认定书、伤残鉴定、赔偿协议、付款凭证等完整证据，证明事故发生在上下班途中且企业已履行赔偿责任。企业理赔时要像"讲故事"一样，把每个环节的证据都准备好，证明符合保险责任范围。

4. 退休员工同样受雇主责任险保护：被告曾辩称"李某已达到退休年龄，不适用工伤保险条例"，但法院未采纳此观点。企业不能因为员工退休就忽视保险保障，雇主责任险保障的是"依法应承担的经济赔偿责任"，不局限于工伤保险范围。

5. 不要轻信"人道主义补偿"说法：被告称企业支付的20万元是"人道主义补偿"而非法定赔偿，但法院根据赔偿协议认定这是企业依法应承担的责任。企业对员工的任何赔偿都要明确性质，并保留书面证据。

给企业的实操建议：

• 签订保险合同时，要求业务员对免责条款进行逐条讲解，并录音或录像留存
• 在投保单"已阅读并理解免责条款"处，除盖章外务必由法定代表人亲笔签名
• 保存所有与保险相关的沟通记录，包括微信、邮件等电子证据
• 定期对管理人员进行保险知识培训，避免因不懂条款而吃亏

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