保险公司扣除非医保用药必须证明已履行明确说明义务-云梦机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2023)鄂09民终731号
审理法院：湖北省孝感市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

2022年1月22日19时10分，张某驾驶小型轿车沿211省道自北向南行驶时与步行横过道路的褚某发生擦碰，造成褚某受伤。事故经交警部门认定张某负事故全部责任，褚某无责任。褚某被送往云梦县中医院住院治疗70天，后经武汉某诚法医司法鉴定所鉴定构成一个九级伤残和一个十级伤残。张某所驾车辆在应城某保险公司投保了交强险及商业三者险，事故发生在保险期间内。

一审判决应城某保险公司在交强险及商业三者险限额范围内赔付褚某各项损失299308.79元，扣除已垫付的33900元，还需赔付265408.79元；张某需赔偿褚某法医鉴定费2418.26元。二审法院驳回应城某保险公司的上诉请求，维持原判。

三、案例核心观点与企业风险防范

这个案子看似是交通事故，实则暴露了企业（尤其是保险公司）在合同管理中的致命漏洞：不能证明已向客户明确说明免责条款，就别想扣钱！

应城某保险公司主张"扣减10%非医保用药"，却被两级法院连续打脸，原因很简单：

1. 说不出具体哪些是非医保药——保险公司只喊"要扣10%"，却说不清褚某的4万多医疗费里哪笔该扣、为什么该扣；
2. 拿不出告知证据——保险公司无法证明当初卖保险时，已用加粗字体、口头提醒等方式向张某说明"非医保用药不赔"这条规则。

更讽刺的是，保险公司想推翻伤残鉴定结果，理由居然是"觉得肋骨骨折数量不够"。法院直接指出：质疑鉴定必须拿出专业依据，不能靠"我觉得"！武汉某诚鉴定所拍的CT片清楚显示褚某多处肋骨骨折，且鉴定程序合法，保险公司光喊"不科学"却拿不出医学证据，自然被法院驳回。

企业必须警惕的3个风险点：

1. 免责条款不是"印刷体"就能免责
很多企业以为合同里印上"非医保不赔""概不负责"就万事大吉。错！必须证明：
✅ 用加粗/标红等方式突出提示
✅ 让客户签字确认"已知晓并理解"
✅ 保留告知过程的录音、录像或书面记录
（例如：让客户在免责条款旁手写"本人已理解该条款"并签字）

2. 拒赔必须"指名道姓"，不能"一棍子打死"
本案中保险公司若能指出：
⚠️ "褚某的XX药品（单价XXX元）属于医保目录外用药，同类医保药品仅需XX元"
⚠️ 并附上医保局文件或医院证明
就可能成功扣减。但笼统说"扣10%"，等于自己放弃权利！

3. 挑战鉴定结果要"带子弹上战场"
想推翻鉴定报告？光说"不合理"没用！必须：
🔬 提供医学依据（如：指出CT片哪里看错）
🔬 申请专家辅助人出庭质证
🔬 或提交其他权威机构的相反鉴定意见

给企业的实用建议

• 卖产品前先"过法律关"：合同中的免责条款必须经过法律审核，确保表述清晰且履行告知程序；
• 建立"证据包"习惯：每次客户签约时，同步保存告知过程的录音、签字页、重点条款特写照片；
• 理赔时做"细节控"：拒赔通知要写明具体项目、金额、依据，附上对比证据（如医保目录截图）。

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