保险公司未尽提示义务不能拒赔-利川健康保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：健康保险合同纠纷
案号：(2025)鄂28民终1910号
审理法院：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

二原告系母女关系。2023年1月，原告张某给原告王某在中国某财保险股份有限公司恩施州分公司处购买了"人人安康"百万医疗保险，保险期间自2023年01月16日至2024年01月15日，合同约定一般医疗费用补偿限额200000元（免赔额10000元）。2023年7月1日至2023年7月10日，王某在重庆某大学附属第一医院住院，个人自付医疗费14073.86元；2023年07月18日至7月21日，在某大学第二附属医院（上海某甲医院）住院，个人自付7319.17元；2023年8月2日，在中国某医院门诊检查，花费1537.5元；2023年8月4日至8月22日，在某大学第二附属医院住院手术，个人自付59344.21元；2023年8月16日，在上海某药业有限公司购买白蛋白，花费5440元；2023年8月22日至9月5日，在上海某乙医院治疗，个人自付6572.1元；2023年8月22日，在上海某药房购买药品，花费11130元；2023年9月5日至10月10日，在上海某丙医院住院，个人自付8969.5元；2023年9月23日，在某大学附属肿瘤医院检查，花费1960元。以上费用合计116346.34元。2024年和2025年，张某继续在该公司购买相同保险。2022年8月，王某曾在利川市文斗镇卫生院住院，诊断为"青少年特发性脊柱侧弯"。

投保时，张某收到电子版健康问卷并进行了电子签名，但保险公司未能提供证据证明其对张某进行了针对性健康询问。法院最终判决：中国某财保险股份有限公司恩施州分公司向张某、王某支付保险金116346.34元，二审驳回保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点：企业必须重视"告知义务"的实质履行

这个案例给所有企业，特别是金融保险类企业敲响了警钟：电子签约不等于风险归零，形式合规不等于实质合规。很多企业以为客户点了"我已阅读并同意"就万事大吉，但法院真正看重的是：你是否真的让客户理解了关键条款？

企业应警惕的三大风险点：

1. "电子签名"不等于"有效告知"
本案中，保险公司让客户进行了电子签名，却拿不出证据证明对"青少年特发性脊柱侧弯"这类既往症进行了专门询问。法院明确指出：告知义务的范围取决于保险公司问了什么，而不是客户答了什么。很多企业使用标准化电子问卷，但关键问题藏在几十页文档中，客户匆匆勾选后根本没注意。建议：对免责条款、健康告知等重要内容，必须设置强制停留时间、重点标红、单独确认环节，并保留操作日志作为证据。

2. "先认后反"必吃大亏
保险公司在一审时明确说"对理赔金额116346.34元无异议"，二审又想扣减免赔额1万元，结果被法院以"违反禁反言原则"直接驳回。企业教训：诉讼中的每句话都可能成为"呈堂证供"。业务人员出庭前必须与法务充分沟通，避免为图省事随意表态。建议建立"诉讼发言双人确认制"，重要陈述需经法务审核。

3. "拖延处理"等于自动放弃权利
王某早在2022年就被诊断出脊柱问题，但保险公司发现问题后没有及时解除合同，反而在2024年、2025年继续接受续保。根据法律规定，发现未如实告知后30天内不解除合同，就丧失拒赔权。企业盲区：很多公司发现风险后内部扯皮，等走完流程已超法定期限。解决方案：建立合同异常24小时预警机制，发现风险立即启动法律评估，切勿因"内部流程"错过黄金处理期。

给企业的实操建议：

• 电子签约必须"看得见、留得住"：对免责条款单独弹窗提示，要求客户手写确认"我理解免赔1万元的含义"，而不仅是勾选框。
• 续保不是"免责金牌"：发现客户既往症后，即使继续接受保费，也应书面告知"本次续保留有追索权"，避免被认定为默认放弃权利。
• 建立"诉讼自检表"：开庭前必须核对：关键事实是否已提前确认？证据链是否完整？避免一审认事实二审翻车。

企业常犯的错误是把法律合规当成"走过场"，但这个案例告诉我们：当纠纷发生时，法院只看"你做了什么"，不看"你以为做了什么"。特别是涉及格式条款的行业，必须把"形式合规"升级为"实质合规"，才能真正守住风险底线。

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