医疗机构调解后保险公司不按协议全额理赔-枝江保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2023)鄂0583民初1号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果
2018年6月16日至2021年6月16日期间，枝江市某康妇产医院有限公司（下称"某康医院"）每年都在中国人民财产保险某宜昌分公司（下称"人保财险某宜昌分公司"）处投保医疗责任保险。2021年6月16日的医疗责任保险特别约定清单第1条规定，发生保险事故后，按照《民法典》计算赔偿金额。第5条规定，对索赔金额100000元以内的医疗纠纷，保险公司凭主管部门出具的调解协议或医疗纠纷人民调解委员会出具的调解书或人民法院依法判决、裁决、裁定的文件进行赔付。免赔额与免赔率第二条规定，未经医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故、医疗纠纷……每次事故核定损失金额20000元以上的绝对免赔额20%。

2020年10月31日，张某到某康医院剖腹生子，于11月5日出院。出院后三个月因常感觉下腹部阵发性疼痛，多次到某康医院检查，均未查出原因。2022年6月17日，张某经枝江市人民医院检查出盆腔内有异物。2022年7月11日，张某到宜昌市中心医院施行异物取出术。张某住院5天后出院，出院记录上记载其入院诊断为软组织内残留异物。手术经过记载：探见盆腔可见广泛粘连，于大网膜粘连带内可见直径约1cm橡胶盖异物。张某为此次异物取出术支付医疗费15372.7元。

2022年9月26日，某康医院与张某在枝江市人民调解中心达成调解协议，某康医院向张某赔偿损失100000元。某康医院支付20000元后向保险公司理赔时，人保财险某宜昌分公司以调解协议中的赔偿数额并非按《民法典》计算为由拒绝全额赔偿。

法院最终认定张某的实际损失为89597.7元，并根据保险合同约定，判决保险公司赔偿损失的80%，即71678.16元，驳回了某康医院要求全额理赔80000元的诉讼请求。

三、核心观点与风险防范建议

为什么调解协议不等于全额理赔？
很多企业以为，只要和患者达成调解协议，就能拿着协议找保险公司全额报销。这个案例戳破了这个误区！关键原因有三点：

1. 保险合同说了算
   本案中，保险合同白纸黑字写着"按《民法典》计算赔偿金额"。调解协议是医院和患者私下商量的结果，可能包含不合理项目（比如本案中患者最初主张15万多，最终调解到10万），但保险公司只认法律认可的实际损失。法院最终核算损失只有8.9万多元，比调解金额少了1万多。

2. 免赔条款会"咬掉"一部分钱
   合同规定：未经医疗事故鉴定的纠纷，2万以上要扣20%！本案因为没做医疗事故鉴定，8.9万的损失直接被扣掉近1.8万。就像买手机延保服务，不按规则操作就会少赔钱。

3. 产假≠误工期
   医院想扣除张某的产假时间少赔钱，但法院明确说：产假是国家给的福利，不能因为患者在休产假就少赔误工费。企业容易在这里"踩坑"，以为员工休假期间没损失就不赔，其实法律不这么认。

给企业的3个避坑指南

1. 签保险合同前"三问"

   • 问清楚"什么情况下能赔全款"（比如本案必须做医疗事故鉴定才能免20%免赔额）
   • 问清楚"赔偿怎么算"（是认调解协议还是只认法院判决）
   • 问清楚"哪些项目不赔"（比如精神损失费可能不包含在内）
     小技巧：让保险公司用红笔在合同上标出关键条款，拍照留存。

2. 调解前先算"法律账"
   别急着签调解协议！先按《民法典》和当地标准算清楚：

   • 医疗费（保留所有票据）
   • 误工费（参考居民服务业标准，不是患者自己说的收入）
   • 护理费/营养费（按住院天数×当地标准）
     本案医院吃亏在：没核实患者收入证明就答应高额误工费，结果法院只认7.29万。

3. 关键证据"三必留"

   • 手术全程录像（证明无操作失误）
   • 患者签字的知情同意书（写明可能风险）
   • 每次复查的完整记录（证明及时处理问题）
     特别提醒：橡胶瓶盖这类异物残留，术前清点器械记录就是救命证据！

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