医保报销不能抵消交通事故赔偿责任 - 十堰机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)鄂03民终1023号
审理法院：湖北省十堰市中级人民法院

二、案件事实和判决结果
2023年5月12日9时58分，余某驾驶车牌号为鄂Ｃ1****的轻型普通货车，在十堰市茅箭区北京中路中环世贸广场对面路段倒车时，与张某所骑电动自行车发生碰撞，导致两车受损、张某受伤及手机损坏。交警认定余某负全部责任，张某无责任。事故后，张某被送往十堰市某医院住院109天，诊断为创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、脑挫伤等多处伤情。2024年7月，武汉某爱民司法鉴定中心出具意见：张某构成十级伤残，误工期300日、护理期150日、营养期150日。余某驾驶的车辆在某财保险公司投保了交强险和商业第三者责任险。

一审法院判决某财保险公司赔偿张某医疗费、护理费、伤残赔偿金等共计202920.17元；二审法院驳回某财保险公司的上诉，维持原判。

三、核心观点与企业法律风险提示
这个案子看似是“小事故”，却暴露了企业常见的法律盲区——保险公司不能以“医保已报销”为由少赔一分钱。某财保险公司上诉时主张：张某的824.59元医疗费已通过医保报销，按“损失填平”原则不应再赔。但法院明确指出：医保报销是张某自己缴纳保费获得的福利，和侵权赔偿是两码事！企业作为责任方（比如雇主、车主或保险公司），必须全额赔偿，否则赔了夫人又折兵。

企业要警惕三大风险点：

1. 别拿“医保报销”当挡箭牌
   很多企业误以为伤者用了医保，自己就能少赔钱。但法院说得很清楚：医保是个人福利，侵权赔偿是法律责任，两者不冲突。比如张某选医保报销，只是占用了个人年度额度（如门诊上限3000元），并不减轻企业责任。企业若强行扣减，不仅败诉要赔更多，还可能被认定恶意拖延，额外承担诉讼费。
   风险防范： 出事故后，第一时间核实伤者是否用医保，但赔偿时必须按实际损失全额支付。别心存侥幸“省小钱”，否则法院判你加倍赔。

2. 护理费、被扶养人生活费要“证据说话”
   某财保险公司还质疑：张某住院只需1人护理，却按2人算；她工资没停发，不该赔被扶养人生活费。但法院根据医院“两人陪护”医嘱、伤残鉴定及收入减少证明，全盘支持了张某的诉求。关键点在于：伤残导致的劳动能力下降，即使工资没少，也可能影响长期扶养能力（如张某因癫痫频繁请假）。
   风险防范：

   • 收集完整证据链！比如护理需求要有医嘱，收入损失要附单位证明。
   • 别主观判断“她上班了就不用赔”——伤残影响是隐性的，法院会综合鉴定意见。

3. 保险理赔不是“甩锅”工具
   余某作为肇事司机，车辆投了保险，但一审仍让他先垫付3000元（后由保险公司返还）。这说明：企业投保≠万事大吉。如果保险条款理解错误（如误以为医保报销可抵扣），企业可能被卷入诉讼，甚至自行承担败诉费用。

给企业的真心话：
交通事故赔偿看似简单，但企业一旦在细节上“抠门”（如少算护理天数、硬扣医保费用），轻则败诉赔更多，重则损害商誉。记住三点：

• 全额赔：伤者损失多少，企业赔多少，别扯医保、社保；
• 快处理：拖到诉讼阶段，光律师费、诉讼费就能多花上万；
• 留证据：医嘱、鉴定书、收入证明，一个都不能少。

结尾小贴士
作为企业，与其事后打官司“省小钱”，不如事前做好风险管控。征和律师事务所为企业提供法律顾问服务，用极高的性价比帮您提前堵住漏洞——比如定制交通事故应急预案、审核保险条款，还能先试用满意后付款，让您零风险体验专业支持。毕竟，一次咨询可能就省下数万赔偿金，何乐不为？

（注：文中人名“张某婷”简化为“张某”，“某某财产保险有限公司”简化为“某财保险公司”，符合案例匿名化要求。）