建筑企业投保安全生产责任险必须明确伤残赔偿比例约定-宜城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂06民终3154号
审理法院：湖北省襄阳市中级人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2021年3月25日中国某财保险公司宜城支公司为湖北金某公司出具的《建安险保险单》，载明信息为投保人湖北金某公司、被保险人湖北金某公司、项目名称宜城市冷链物流建设项目；工程类型房屋建筑；工程造价50082300元；保险期间自2021年3月31日零时至2023年3月30日24时；保障项目建筑行业安全生产从业人员责任；保费49700元、每人医疗费用免赔额500元、每次责任限额700万元、每人医疗费责任限额3万元、每人伤亡责任限额30万元。程某，男，生于1982年5月24日，住宜城市镇村**组，系湖北金某公司在宜城市冷链物流建设项目上的施工班组架子工人。2021年8月17日9时40分许，程某在宜城市冷链物流建设工程项目D区作业，卸完扣件之后塔吊起吊时，由于塔吊钢丝绳断裂导致装扣件的铁柜砸伤程某右肩。程某受伤后被送往宜城市某医院住院治疗3天，2021年8月20日又转入襄阳某中心医院住院治疗17天，共花住院医疗费27965.26元，出院医嘱建议休息60天。程某伤情经诊断为右肩胛骨骨折、肩峰骨折、肩胛骨喙突骨折、右上臂皮肤挫伤。2022年4月19日，宜城市人社局根据程某申请认定其受伤属于工伤。2022年9月9日，襄阳市劳动能力鉴定委员会根据程某申请，鉴定其右肩胛骨粉碎性骨折的伤残情况为拾级。2022年10月17日，程某向宜城市仲裁委申请仲裁，要求湖北金某公司支付其工伤待遇共计147008元，经宜城市仲裁委调解，由湖北金某公司于2023年4月30日前支付程某工伤待遇共计9万元。湖北金某公司按仲裁调解协议支付程某9万元后，向中国某财保险公司宜城支公司申请保险理赔，中国某财保险公司宜城支公司以程某不在参保人员名单为由拒绝赔偿，遂导致本案纠纷发生。

法院最终判决：保险公司需向湖北金某公司支付医疗费27465.26元和伤残赔偿金3万元，合计57465.26元，但驳回了企业要求赔付一次性就业补助金、医疗补助金等其他项目的请求。二审法院维持了这一判决结果。

三、简单地论述案例的核心观点，以达到提示企业注意法律风险的目的

这个案例看似是保险公司和建筑公司"打官司"，实则给所有企业敲响了警钟：买保险不是交了钱就万事大吉，关键要看清合同里的"小字条款"，特别是伤残赔偿比例这种直接影响理赔的大问题。

为什么保险公司只赔了5万多，而不是企业要求的12万多？
原因很简单：企业买了"安全生产责任险"，但没搞清这和"工伤保险"是两码事。工伤保险是国家强制买的，按《工伤保险条例》该赔多少就赔多少；而安全生产责任险是商业保险，只按合同约定赔。本案中合同写明"每人伤亡责任限额30万元"，但保险公司提供的格式条款又悄悄规定"十级伤残只赔1%"（即30万×1%=3000元）。企业觉得不合理，要求按工伤标准赔9万元，法院最终折中判了3万元（30万×10%）。

企业最该警惕的三个风险点：

1. "比例赔付"条款可能无效——但必须企业主动维权
   保险公司条款写"十级伤残赔1%"，实际远远低于大家理解的"十级伤残赔10%"（这是工伤赔偿的常规认知）。法院认为这种"比例赔付"属于减轻保险公司责任的条款，必须向企业明确说明，否则无效。本案因保险公司拿不出"已明确告知"的证据，法院按10%支持了赔偿。但请注意：如果企业自己没仔细看合同，事后又拿不出证据证明保险公司没说明，很可能就吃哑巴亏了！

2. 参保人员名单必须动态管理
   保险公司一开始拒赔，理由是"程某不在参保名单"。但法院发现：保单上只写了"被保险人是湖北金某公司"，根本没要求企业提交具体施工人员名单。企业二审时补交了考勤表和参保名单才打赢这一仗。现实中很多工地人员流动大，如果企业没及时更新名单，出事后保险公司一句"此人不在名单"就能拒赔。

3. 别指望商业保险"全包"工伤待遇
   企业要求赔的9万元包含一次性伤残补助金、就业补助金、医疗补助金等，但法院明确指出：商业保险合同没约定这些项目，就不能按工伤标准硬要。就像你买了车损险，不会要求保险公司赔你打车费一样。本案中医疗费能赔，是因为合同写了"医疗费用责任限额3万元"；但住院伙食费、护理费等没明确约定，法院就不支持。

给企业的实操建议：

• 签合同时"三问三看"：问清楚伤残怎么赔（比例多少？）、看条款是否写明参保人员动态管理方式、看免赔额和责任限额具体怎么算。
• 保留双重证据：既要保存工地考勤记录、工资发放凭证（证明人员真实在岗），也要定期向保险公司更新施工人员名单并索要回执。
• 别把商业保险当"替身"：安全生产责任险是补充，不能替代工伤保险。企业必须依法为员工办理工伤保险，否则出事要自己全额买单。

最后提醒：保险单不是"缴费凭证"，而是"理赔依据"。花5分钟看清关键条款，可能比事后花半年打官司更划算。特别是建筑、制造等高风险行业，买保险时多问一句"十级伤残到底赔多少"，就能避免本案中企业白花9万元的教训。