保险代理人隐瞒病史投保被拒赔-随州保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1303民初3243号
审理法院：湖北省随州市曾都区人民法院

二、案件事实与判决结果
马某自2013年6月起在中国某保险有限公司随州中心支公司从事保险销售工作。2024年7月28日，马某以投保人/被保险人/保险代理人身份在中国某保险有限公司随州中心支公司投保了两份保险：

1. “太保金生无忧2023（成人版）重大疾病保险”，基本保额40万元，年缴费14,800元，保障终身；
2. “太保附加被保险人豁免2023特定疾病保险”，年缴费1,573.09元，保障至2043年。
   合同生效日为2024年7月29日。

2025年2月17日，马某到某医院门诊就诊，病历显示“发现甲状腺肿物1月余”，初步诊断为甲状腺肿物。2025年2月19日，病理检查报告确认其患“甲状腺乳头状癌”。2025年3月15日出院时，诊断为“甲状腺恶性肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤”。马某据此向保险公司申请理赔12万元保险金并豁免后续保费。

但保险公司发现：2024年7月25日（即投保前3天），马某的某医院门诊病历已记载“甲状腺肿物”，初步诊断与2025年就诊记录一致。马某辩称该记录是帮客户“王某”预约挂号时上传的虚假信息，并非本人就诊。法院核查后认为，其提交的预约材料中客户年龄与病历不符，该说法不成立。

法院判决结果：驳回马某的全部诉讼请求，案件受理费由马某自行承担。

三、核心风险提示：企业如何避免“内部人”道德风险？
本案的核心教训很直白：员工利用职务之便隐瞒健康问题投保，企业有权拒赔且不退保费。马某作为保险公司老员工，明知投保需如实告知健康状况，却在发现甲状腺问题后“精准”投保，还试图用虚假理由搪塞。法院依据《保险法》第十六条认定其“故意隐瞒病情”，直接导致理赔失败。

对企业（尤其保险公司）的警示：

1. “熟人作案”风险最高：
   员工自己投保时，往往最懂怎么钻空子。本案中马某既是销售员又是投保人，双重身份让审核流程形同虚设。企业必须对内部员工投保设置“特殊关卡”——比如强制安排第三方复核健康告知，或要求提供近半年体检报告，避免“自己审自己”。

2. 健康告知不是走过场：
   许多企业以为让客户签个字就算履行告知义务了，但法院重点看“是否真正核实信息”。本案中，保险公司因马某是内部员工，直接采信其口头陈述，未调取历史就诊记录，埋下大隐患。正确做法：对高风险岗位员工（如销售、核保），投保时必须联网查验医保/医院数据库，或要求签署“健康承诺书”并留存证据。

3. 180天等待期≠安全期：
   马某故意等到合同生效180天后才就医（重大疾病险常设等待期），以为这样就能理赔。但隐瞒既往病史属于“根本性违约”，等待期规则不适用。企业要警惕：若投保前已存在疾病，无论何时确诊，保险公司都能解除合同。日常管理中，建议在投保流程中增加“既往病史筛查表”，对甲状腺结节、高血压等常见病重点标注。

给所有企业的普适建议：

• 员工投保严于客户：对内部员工投保，审核标准应比普通客户更严格，避免“灯下黑”。
• 技术堵漏洞：用AI系统自动比对投保人历史就医数据（如医保记录），发现“投保前密集检查”立即预警。
• 诚信文化要落地：定期用真实案例培训员工——本案中马某不仅没拿到赔款，还可能因虚假陈述被追责，得不偿失。

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