保险公司不能以缺少安全部门证明拒赔意外险-枝江意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2017)鄂05民终856号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实和判决结果
董某在宜昌固某有限公司位于枝江市仙女大道的北宸之光建筑工程务工，2015年7月30日，宜昌固某有限公司为该工地在中国平安财险某支公司投保了"平安建筑工程团体意外伤害保险"。保险合同约定：被保险工程为枝江市仙女大道北宸之光项目，意外伤害保险60万元/人，医疗保险4万元/人，被保险人年龄16-65周岁，保险期从2015年8月1日起516天。2016年2月28日，董某在项目D区H2#楼工地施工时摔伤，先后在枝江市人民医院、宜昌市第二人民医院住院治疗33天，花费医疗费16745.45元，被鉴定为十级伤残。事故发生后，宜昌固某有限公司及时向保险公司报案，保险公司也回复受理。董某据此索赔保险金76745.45元。

一审判决中国平安财险某支公司支付董某保险赔偿款76745.45元。保险公司以"董某未提供安全部门证明"为由上诉，二审法院驳回上诉，维持原判，明确要求保险公司承担理赔责任。

三、核心观点：别让"证明缺失"成拒赔借口，企业需掌握理赔主动权
这起案件看似是工人讨要保险金，实则给所有企业敲响警钟：保险公司不能单凭"没安全部门证明"就拒赔意外险！

很多企业（尤其是建筑公司）以为买了团体意外险就高枕无忧，可一旦工人受伤，保险公司常以"缺少县级安全部门事故证明"为由拒赔。本案中，保险公司坚称合同约定"必须提供安全部门证明"，但法院一针见血指出：

• "证明"只是辅助材料，不是"免死金牌"：如果事故不涉及死亡（如本案仅十级伤残），安全部门通常不介入调查，企业根本拿不到证明。此时，企业提供的工伤认定书、医疗记录、施工合同等证据链，足以证明事故真实性和工作关联性。
• 保险公司有主动核查义务：工人当天已报案，保险公司回复受理，就该第一时间现场勘查。事后却以"证据不足"拒赔，属于推卸责任。
• 合同条款要按"对投保人有利"理解：保险合同是格式条款，当出现歧义时（如"需提供证明"是否等于"必须提供"），法院会按"不利于保险公司"的原则解释。

企业风险防范三步走：

1. 投保前"擦亮眼"：
   别只看保费高低！重点检查合同中的"特别约定"和"免责条款"。例如本案中"需提供安全部门证明"的条款，应要求保险公司书面说明：若事故轻微无安全部门介入，需提供哪些替代材料（如现场照片、工友证言）。建议让专业律师审核条款，避免埋雷。

2. 出事后"留好证"：

   • 立即向保险公司书面报案（保留短信/邮件记录）；
   • 收集医疗记录、工伤认定书、用工合同、工资流水；
   • 拍摄事故现场照片，让2名以上工友签字证明。
     记住：安全部门证明≠唯一证据！完整证据链才是理赔关键。

3. 遇拒赔"敢较真"：
   保险公司若以"材料不全"拒赔，先要求其出具书面拒赔通知书。若理由不成立（如本案），可凭法院判决主张权利——本案中企业虽未直接起诉，但董某胜诉后，保险公司仍需向企业承担团体保单项下的责任。

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