企业投保意外险时忽视伤残赔付比例约定将导致赔偿大幅缩水-当阳人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2021)鄂05民终2753号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实及判决结果

当阳某安建材有限公司为员工靳某杰等投保了团体人身意外伤害保险，保险单上约定意外伤害死亡伤残保额为20万元每人，特别约定"伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行"。2018年5月17日，靳某杰在工作车间下架子上的玻璃时被压伤左胫腓骨，造成左胫腓骨骨折。2020年12月31日，经鉴定为工伤致残程度玖级。靳某杰与当阳某安建材有限公司签订协议，将其保险金请求权转让给公司。

当阳某安建材有限公司要求保险公司支付伤残保险金132602.5元（按工伤标准9个月+8个月+12个月工资计算）、意外医疗费23477.85元和住院津贴1440元，总计157520.35元，扣除已支付的10583.15元，还应支付146937.2元。

一审法院判决保险公司还需赔付19424.13元（包括伤残保险金1万元、医疗费18702.28元和住院津贴1305元，总计30007.28元，已支付10583.15元）。当阳某安建材有限公司不服，上诉至宜昌市中级人民法院。

二审法院驳回上诉，维持原判。法院认为，保险合同约定的按5%比例给付伤残赔偿金条款有效，当阳某安建材有限公司已通过盖章确认知悉条款内容，玖级伤残应按20万元×5%计算为1万元，而非按工伤标准计算。

三、核心观点与风险提示

这起案例对企业最大的警示是：你以为买了高额意外险就能按工伤标准全额获赔，实际上合同中一个不起眼的比例约定可能让你的赔偿缩水90%！

很多企业老板在给员工买意外险时，往往只关注"保额20万"、"30万"这样的数字，却忽视了合同中关于"赔付比例"的关键条款。本案中，当阳某安建材有限公司的员工靳某杰工伤致残程度为玖级，按《工伤保险条例》本应获得约13万元的赔偿，但因保险合同约定"玖级伤残按5%比例赔付"，最终只拿到1万元伤残保险金，少了12万多！

企业该如何防范此类风险？

1. 别被"高额保额"蒙蔽双眼：看到"意外伤害死亡伤残20万元"就以为员工受伤能赔20万，这是大错特错！一定要看清楚是"全残赔20万"还是"按伤残等级比例赔付"。本案中，玖级伤残只按5%赔付，实际就是1万元。

2. 重点检查"特别约定"栏：保险公司经常在保险单的"特别约定"处手工填写重要限制条款，这些内容往往比后面厚厚一叠保险条款更关键。本案中"伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行"这一句，直接决定了赔偿金额。

3. 职业类别要如实填写：本案中如果员工出险时职业类别高于投保时类别，保险公司有权按比例少赔。企业要准确评估员工实际工作性质，避免因职业类别不符导致理赔缩水。

4. 别指望"采用法定工伤标准"等于按工伤条例赔：保险单上写"伤残赔付采用法定工伤标准"，但同时又约定"按比例执行"，这就形成了"文字游戏"。法律上，有具体比例约定时，优先按比例执行，不是直接套用工伤赔偿标准。

5. 签章前务必读懂免责条款：本案企业败诉的关键是，他们在投保单上盖章确认"已收悉并仔细阅读保险条款"，法院据此认定企业知悉条款内容。企业负责人签字盖章前，一定要逐条阅读，特别是加黑加粗的免责条款，必要时让法务或专业律师审核。

给企业主的真心话：给员工买保险是好事，但买错保险不如不买！花几千元买的保险，可能因一个比例条款导致百万赔偿无法兑现。在签署保险合同时，务必做到"三问"：问清楚伤残怎么赔？问清楚医疗费报销范围？问清楚职业类别如何界定？别让员工受伤后，企业还要自掏腰包填补保险缺口。

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