保险公司拒赔前必须先解除合同，否则法院不支持赔付-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂0582民初398号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实及判决结果
2020年6月12日，案外人曹某（曹某长子）为原告曹某在被告人某公司投保了“人人安康”百万医疗保险，保障内容：一般医疗费用补偿，每人保险金额￥2000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。保险期间自2020年6月13日零时起至2021年6月12日二十四时止。后曹某连续3年为曹某投保该保险，保险期至2024年6月12日二十四时止。
同时查明，2023年6月1日，曹某因冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等疾病在宜昌市中心人民某某住院治疗4天，共计花费7350.65元，其中个人自付4225.41元。2023年6月5日，曹某在华中某某大学同济医学院附属协和医院住院治疗7天，花费医疗费53800.84元，其中个人自付22125.39元。曹某共计自费医疗费26350.8元。上述费用发生在该保险的有效期内。
另查明，曹某向人某公司申请保险赔付，人某公司以曹某未如实告知其手术史为由拒绝赔付。

法院判决结果很简单：人某公司必须向曹某赔付医疗保险金16350.8元，并承担全部诉讼费用。

三、核心风险提示：保险公司不能“跳过步骤”直接拒赔！
这个案子看似简单，却暴露了一个致命误区——保险公司发现投保人“没说实话”时，不能直接说“不赔”，必须先走完“解除合同”的法定程序。
人某公司拒赔的理由是：曹某投保时隐瞒了4年前的颈椎手术史（问“过去两年是否住过院”时答了“否”）。但法院认为，即使曹某真没说实话，人某公司也没资格直接拒赔！因为法律规定：保险公司必须先正式书面解除保险合同，才能拒绝赔偿。本案中，人某公司连“解除合同”的通知都没发过，就直接拒赔，相当于“没吹哨就吹哨犯规”，法院当然不买账。

对企业（尤其是保险公司）的警示：

1. 理赔流程不能“偷工减料”：
   很多企业以为“客户隐瞒病史=自动失去理赔资格”，这是大错特错！法律要求：发现客户未如实告知后，必须72小时内书面通知解除合同（比如发函说明“因您隐瞒手术史，我司依法解除合同”）。只有合同解除了，才能拒赔。否则，哪怕客户真骗保，企业也得赔钱！

2. 证据意识决定输赢：
   人某公司败诉的根源是“拿不出解除合同的证据”。日常工作中，所有关键步骤（如发送解除通知、客户签收记录）必须留痕：用邮政EMS寄送并保留回执，或通过APP推送确认。口头说“不赔”等于没说！

3. “无关病情”不是拒赔借口：
   人某公司辩称“颈椎手术和心脏病无关”，但法院明确：只要投保时隐瞒重要事实（如住院史），无论是否影响本次事故，都需先解除合同。企业千万别自作聪明挑“相关性”，程序合规才是硬道理！

给所有企业的通用建议：

• 普通企业（非保险业）也要注意：签合同时若发现对方隐瞒关键信息（如资质造假），不能直接拒付货款，必须先发函解除合同，否则可能被反告违约！
• 建立“法律动作清单”：针对高频风险（如合同履行、员工离职），把“必须做的法律步骤”做成检查表，让业务员照单操作，避免因程序错误赔大钱。

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