保险公司理赔需严审被扶养人资格，避免超额赔付 - 钟祥机动车交通事故责任纠纷案例解读

作为企业法律顾问，我经常遇到企业因理赔审核疏忽而多赔的案例。今天分享的这个真实判决，核心教训是：企业在处理交通事故保险理赔时，必须严格核实“被扶养人”是否真正符合“无劳动能力、无生活来源”的条件，否则可能因证据不足导致多赔。尤其对高龄索赔人配偶的扶养费主张，企业不能照单全收，要结合索赔人自身年龄和劳动能力综合评估。下面用大白话帮您拆解风险，让非法律人士也能轻松看懂。

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)鄂0881民初5544号
审理法院：湖北省钟祥市人民法院

二、案件事实与判决结果

2024年11月15日07时50分许，谢某驾驶车牌号为XXX号小型普通客车，沿G347国道由东向西行驶至905KM+300M路段时，与同方向刘某驾驶的二轮电动车相刮，造成刘某受伤、两车损坏。交警认定谢某负全部责任，刘某无责任。事故发生后，刘某在钟祥市某医院住院治疗48天。2025年7月28日，刘某的伤情经鉴定为十级伤残，后续需手术治疗和康复训练，误工期180日，护理期90日，营养期90日。谢某驾驶的车辆在某财险荆门市分公司投保了交强险和300万元的商业三者险，事故发生在保险期内。某财险荆门市分公司垫付费用18000元。另查明，刘某的配偶王某于1958年10月1日出生，二人共生育两名成年子女。刘某事故发生前在户籍地承包农田耕种，以种地为生。

法院判决：某财险荆门市分公司在保险限额内赔偿刘某各项损失175949.07元（已扣减垫付的18000元），同时驳回刘某的其他诉讼请求。

三、核心观点与企业风险提示

这个案子表面看是普通交通事故，但隐藏了一个企业极易踩坑的雷区：被扶养人生活费的审核。刘某主张了配偶王某（66岁）的被扶养人生活费17318.93元，理由是王某“无劳动能力又无生活来源”。但法院只支持了10824.33元，原因是：

• 企业盲目认可能多赔：某财险荆门市分公司在理赔时，直接接受了刘某提交的村委会证明和病历，认为王某符合“被扶养人”条件（即66岁已达退休年龄+患病）。
• 法院却要求“双向审核”：法院指出，判断被扶养人资格时，不仅要查王某是否无收入，更要查索赔人刘某自身是否有能力扶养！刘某当时已63岁，虽种地为生，但年龄大、劳动能力有限，法院认为她最多只能扶养王某10年（而非刘某主张的16年），后续应由子女承担。企业没做这步审核，差点多赔6500多元。

对企业的真实风险提醒：

1. 别把“年龄大”直接等于“无劳动能力”：60岁以上老人可能仍在工作（如本案刘某种地），企业需核实其实际收入证明、劳动能力评估报告，而非仅看年龄。
2. 配偶作为被扶养人要重点盯防：索赔人若自身年老体弱（如60岁以上），其扶养能力必然受限。企业必须同步查：
   • 索赔人是否有稳定工作或收入？
   • 是否有成年子女可分担扶养义务？
     本案中，企业若提前调查刘某的种地收入和子女情况，就能避免多赔。
3. 证据链必须完整：仅靠村委会一纸证明远远不够！企业应要求提供：
   • 被扶养人的医疗诊断书（证明丧失劳动能力）
   • 社保/养老金缴纳记录（证明无其他收入）
   • 家庭成员的收入证明（排除子女扶养可能）
     否则，法院可能像本案一样，直接调低赔偿金额，让企业白白损失。

企业防范建议：

• 建立“双人复核制”：理赔员初审后，必须由风控专员二次核查被扶养人证据，重点看索赔人年龄是否影响扶养能力。
• 用好“举证责任倒置”：对高龄索赔人的配偶主张，主动要求其补充劳动能力鉴定报告，否则不予认可。
• 定期培训一线人员：让理赔员学会问“关键三问”——索赔人还在工作吗？子女能扶养吗？医疗证明齐全吗？

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