企业投保雇主责任险后仍需关注免赔条款和赔付比例-麻城保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1181民初92号
审理法院：湖北省麻城市人民法院

二、案件事实与判决结果

麻城某石业公司系从事石材及石材工艺制品、人造石的研发、加工、销售、石材产品包装、石材制品开发等的企业，2021年7月19日，麻城某石业公司因经营需要在某保险公司投保雇主责任保险一份，保险期限为一年，自2021年7月20日零时起至2022年7月19日二十四时止，保险责任包括被保险人段某在内的54名雇员在从事保险单载明的生产工作遭受意外伤亡的，保险人按照每人伤亡责任限额1000000元（按伤残比例责任限额赔付，十级伤残10%）、医疗费用责任限额100000元（每次事故每人医疗费用免赔为100元或损失金额的10%，两者以高者为准）、误工补贴按每天100元最长不超过180天进行赔偿，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和不超过每人核定的残疾赔偿金额。段某（男，1964年10月12日出生）系麻城某石业公司员工，是麻城某石业公司投保的雇员之一，保险单记载段某工种为中切。2021年11月7日，段某在麻城某石业公司工作时右手不慎被压伤，花费医疗费968.44元。2023年7月7日，段某所受伤害被麻城市人力资源和社会保障局认定为工伤。2024年4月14日，段某伤情经法医鉴定为十级伤残，停工留薪期确认为3个月。2024年7月11日，麻城市劳动人事争议仲裁委员会裁决麻城某石业公司赔偿段某各项工伤损失合计164768元，该款经法院已于2024年10月25日执行完毕。

法院判决某保险公司向麻城某石业公司支付保险赔偿款100868.44元，驳回麻城某石业公司的其他诉讼请求。

三、案例核心观点与风险提示

这个案例就像一面镜子，照出了许多企业投保时的"盲区"：以为花了钱买了高额保险，就等于万无一失，结果理赔时才发现与预期差距很大。

麻城某石业公司为员工段某投保了"100万元伤亡责任限额"的雇主责任险，但段某工伤后，企业实际赔付了16万多元，却只从保险公司拿到10万多元的理赔款，少了6万多元。为什么？关键就在于三个被忽视的细节：

1. 伤残等级≠全额赔付
合同明确规定"十级伤残按10%赔付"，也就是100万×10%=10万元，不是100万全赔！很多企业老板看到"100万保额"就以为高枕无忧，却不知道十级伤残（最轻等级）只能拿到10万。就像买手机保险，只保屏幕碎裂不保进水一样，保险赔付是有明确条件的。

2. 医疗费有"免赔门槛"
合同写明"医疗费免赔100元或10%，取高者"。段某医疗费968元，10%是96.8元，低于100元，所以保险公司只赔868元（968-100）。这就像医保报销，总有些费用要自己承担。

3. 赔偿项目有"打包上限"
合同特别约定：残疾赔偿金和误工费加起来不能超过10万。企业给员工赔了16万多，但保险只认10万封顶。这好比买车险只保修车不保误工费，不同险种覆盖范围不同。

给企业的实操建议：

• ✅ 投保时别只看"100万"这种大数字，重点读小字条款，特别是"赔偿比例"、"免赔额"、"责任免除"部分
• ✅ 要求保险公司用大白话解释：十级伤残到底赔多少？医疗费怎么算？
• ✅ 保留好工伤认定书、医疗发票、仲裁裁决等证据，理赔时缺一不可
• ✅ 建立"工伤处理流程图"，从事故发生到保险报案全程标准化

很多企业老板说："合同太长看不懂"，但正是这些"看不懂"的地方，往往藏着大风险。就像买车不看说明书，等到出问题才后悔。雇主责任险是企业用工的"安全带"，但系不系对、系没系紧，直接决定关键时刻能不能救命。

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