保险公司未履行提示义务不能扣除非医保用药-宣城机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2024)皖1802民初7974号
审理法院：安徽省宣城市宣州区人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2021年12月5日，潘某驾驶重型货车在宣城市宣州区新宣狸路实施左转弯掉头过程中，与后方同向直行的李某勤驾驶的轻型货车（乘载刘某、刘媛媛）发生碰撞，造成刘某等人受伤。经交警认定，潘某负事故全部责任，刘某无责任。刘某受伤后多次住院治疗，共计154天，被诊断为失血性休克、右侧股骨干粉碎性骨折等多处损伤，后经司法鉴定为十级伤残，误工期12个月，护理期180天，营养期150天。

潘某驾驶的货车实际车主为宁国某鼎渣土运输有限公司，该车在平安财险宣城支公司投保了交强险和100万商业三责险。刘某共花费医疗费192929.26元，其中刘某自行支付84935.65元，潘某垫付5000元，平安财险宣城支公司垫付18000元，另有84993.61元由保险公司向医院出具担保函。

法院核定刘某各项损失共计434984.01元，包括医疗费、住院伙食费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金等。法院判决平安财险宣城支公司需赔付刘某各项损失326990.4元，并返还潘某垫付的5000元。

三、案例核心观点与企业法律风险防范提示

这个案例揭示了一个关键法律问题：当保险公司无法证明已向企业客户明确解释"非医保用药不赔"条款时，即使医疗费中包含非医保用药，保险公司也必须全额赔付。在本案中，平安财险宣城支公司主张扣除非医保用药29404.9元，但法院发现保险公司既不能证明已向宁国某鼎渣土运输有限公司（投保企业）尽到提示说明义务，也无法提供已交付保险条款的证据，因此驳回了保险公司的这一要求。

这对企业特别是运输类企业有重要警示意义：

1. 企业购买保险不是"一买了之"：很多企业认为买了保险就万事大吉，但本案告诉我们，保险条款中的"免责事项"可能在关键时刻不被法院支持。企业作为投保人，应当要求保险公司对免责条款进行重点说明，并保留相关证据（如签字确认的告知书、录音录像等）。

2. "非医保用药"陷阱要警惕：在交通事故中，伤者往往会产生大额医疗费，其中可能包含非医保目录内的药品。如果企业未注意到保险合同中的这一条款，或者保险公司未尽到提示义务，在理赔时就可能产生巨额差额。运输企业应特别关注这一条款，并在签订合同时要求保险公司明确解释。

3. 企业车辆管理要规范：本案中，宁国某鼎渣土运输有限公司作为车主，对其员工潘某驾驶行为负有管理责任。企业应建立健全车辆管理制度，包括驾驶员安全培训、车辆定期检查、行车记录监控等，从源头上减少事故风险。

4. 保留完整证据链：刘某提交的误工证明因缺乏银行流水和经办人签字而不被完全采信，导致误工费计算标准降低。企业员工发生事故后，应指导其保留完整就医记录、收入证明等证据，避免因证据不足而减少赔偿。

5. 不要忽视"小条款"：很多企业在签订保险合同时只关注保额和保费，忽视了免责条款。建议企业聘请专业法律顾问审核保险合同，特别是对"非医保不赔"、"免赔率"、"责任限额"等关键条款进行重点把关。

给企业的实用建议：

• 为运输车辆投保时，务必要求保险公司对免责条款进行书面说明并签字确认
• 建立驾驶员安全管理制度，定期开展交通安全培训
• 保存好车辆维修、保养记录，证明企业尽到管理义务
• 遇到事故后，立即启动应急预案，保护现场并及时通知保险公司
• 与专业法律顾问合作，定期审查企业保险合同，确保权益不受损

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