保险公司未详细询问病史不得拒赔-潜江健康保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：健康保险合同纠纷
案号：(2017)鄂9005民初698号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实

彭某在某保险公司潜江支公司业务员王某介绍下，参加了某保险公司潜江支公司举办的国寿瑞鑫两全保险（分红型）产品现场发布会，听取保险产品介绍后，投保人张某珍（彭某之妻）在该发布会现场为彭某投保了国寿瑞鑫两全保险（分红型），保险金额为25000元，保险期间38年。该保险合同还附加了国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险等四种保险。彭某与某保险公司潜江支公司于2015年5月28日签订了保险合同。投保人每年需向某保险公司潜江支公司交纳投保费用10247.65元，并于2015年5月29日缴纳了保费。2016年1月15日，彭某因突发中风被送往潜江市某中心医院治疗，次日转入华中科技大学某医学院附属某医院住院治疗，经诊断为脑梗塞。彭某及投保人在投保时已告知某保险公司潜江支公司员工王某，彭某于2011年2月在湖北某油田总医院做过造影检查，检查结果是血管有点轻微堵塞。2011年6月28日，彭某因脑梗死在湖北某油田总医院住院治疗19天。某保险公司潜江支公司员工王某在一审法院庭审时陈述，王某结识彭某以后，彭某在生活和工作上都表现正常，多年没有发过病，所以王某大致询问了彭某的疾病情况，没有非常详细的询问，就在电子投保单上关于过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术等情况选择了"否"。

判决结果：法院判决某保险公司潜江支公司向彭某赔付保险金87500元，并终止重大疾病附加保险合同。

三、核心观点

这个案子告诉我们：企业问问题不能"大概问"，必须"具体问"，否则可能吃大亏！

想象一下，你去卖保险，客户说"我身体挺好的"，你就直接在投保单上勾了"没有住院史"。结果后来客户生病了，你想拒赔，说他隐瞒病史。但法院会问：你到底问了什么具体问题？如果只是泛泛地问"身体怎么样"，而没明确问"过去5年住过院吗"，那就不算客户隐瞒——因为客户可能以为"做过检查不算住院"。

对企业的重要提醒：

1. 问问题要像点菜一样具体
   不要问"身体好吗？"，要像菜单一样列清楚："过去5年内，您是否因疾病或受伤住过院？是否做过手术？请具体说明..."。就像餐厅不能只问"想吃点啥"，必须让顾客点具体菜品一样。

2. 千万别替客户"做主"
   业务员看到客户"看起来健康"就自作主张勾选"没有病史"，这是大忌！这等于自己挖坑自己跳。就像你帮朋友签收快递却不看内容，出了问题只能自己负责。

3. 保留"问过"的证据
   重要询问必须留痕：录音、书面问卷、电子记录都要保存好。就像超市小票，平时觉得没用，出问题时就是救命稻草。本案中保险公司拿不出详细询问证据，只能认栽。

4. 培训不能走过场
   很多企业培训业务员只教"怎么快速签单"，不教"怎么规范询问"。本案中业务员王某和客户是熟人，就简化流程，结果公司赔了近9万元。记住：省下的1分钟，可能赔掉10万元！

现实启示：
不光是保险公司，所有签合同的企业都要注意：合同里的"告知条款"不是摆设。无论是签劳动合同问员工病史，还是签供货合同问供应商资质，都必须像查户口一样问清楚、记明白。否则就像本案，企业以为占了便宜（快速签单），最后反而吃了大亏（必须赔付）。

记住这个简单原则：没问清楚 = 没权利拒赔。规范操作看似慢，其实是最省钱的经营之道！