互联网保险销售未尽告知义务须赔偿 - 英山保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1124民初1729号
审理法院：湖北省英山县人民法院

二、案件事实与判决结果

汪某系身患直肠癌的退役军人，在退役军人人事服务中心工作人员推荐下，通过扫描《退役军人家庭-全年医疗费用保险卡》宣传彩页上的二维码，为自己购买了中国某产保险股份有限公司天津分公司（以下简称"某产天津分公司"）的"防癌抗癌专属保险"。2022年10月27日，某产天津分公司出具保险单，保单号668817****660390****，保险期间为2022年12月1日0时起至2023年11月30日24时止。主险名称为特种药品费用医疗保险（惠军项目），保险费39元，药品费用保障200万元。2023年1月至5月，汪某因直肠癌恶性肿瘤在二级医院住院三次，累计支出78927.13元，扣除医保报销后个人负担26370.26元。汪某申请理赔时，某产天津分公司以"使用了保单外药品"为由拒绝赔付。另查明，汪某家庭困难，属于英山县需要重点监测的潜在贫困户。

法院判决：某产天津分公司向汪某支付保险金4911.08元；驳回汪某对中国某产保险股份有限公司黄冈中心支公司的诉讼请求。

三、企业法律风险防范要点

这个案例看似是保险公司的"小失误"，实则暴露了企业在互联网销售中的重大法律风险点，特别提醒各类企业注意：

1. "一键购买"不等于"免责条款自动生效"

很多企业开发了线上购买渠道，客户动动手指就能完成交易。但本案中，某产天津分公司通过二维码销售保险，却无法证明在销售过程中向汪某清楚说明了"保单外药品不赔"等免责条款。法院明确指出：根据《保险法》第十七条，保险公司必须对免责条款"明确告知"投保人，否则该条款无效。汪某使用的卡培他滨等药品是医院根据病情决定的，他本人没有选择权，保险公司不能以此拒赔。

给企业的启示：

• 线上销售不是"法外之地"，必须设计有效的告知程序。比如关键免责条款要单独弹窗确认，不能混在长篇合同里
• 保留告知证据！建议采用"勾选+阅读时间控制"方式，系统自动记录客户阅读时长和确认动作
• 对特殊群体（如本案中的困难退役军人）要格外注意，他们的理解能力可能较弱，告知方式要更直观

2. "既往症"不是拒赔的万能理由

某产天津分公司辩称汪某是"既往症被保险人"（患病后投保），但法院没有简单采纳这一说法。判决特别强调：虽然合同约定特定既往症人群免赔额20000元，但汪某作为困难退役军人，免赔额应减半至10000元，且仍要按30%比例赔付。

给企业的启示：

• 不要机械套用合同条款，要结合客户实际情况履行合同
• 对特殊保障项目（如本案针对退役军人的"惠军保"），必须精准理解政策精神
• 重点人群（如老人、病患、困难群众）的条款设置要更人性化，避免"霸王条款"

3. 分支机构责任边界要清晰

本案中汪某最初向黄冈中心支公司索赔，但法院认定合同是与天津分公司签订的，黄冈公司不承担责任。很多企业集团内部权责不清，导致客户"告错门"，企业也被动卷入诉讼。

给企业的启示：

• 明确各分支机构的业务权限，在宣传材料中清晰标注责任主体
• 建立内部理赔转办机制，避免客户"踢皮球"
• 集团型企业要统一合同模板，防止各地条款冲突

风险防范实操建议：

• 每季度抽查10%的线上订单，检查免责条款告知是否到位
• 对医疗、保险等特殊产品，增设"老年人/特殊群体"专属服务通道
• 开发"智能合同"系统，在客户勾选时自动解释关键条款含义
• 遇到争议先协商解决，本案中若保险公司及时赔付4911元，可避免诉讼费和声誉损失

互联网让交易更便捷，但也让法律风险更隐蔽。企业不能因为"客户自己点的同意"就高枕无忧，必须真正把"告知义务"落实到每个交易环节。毕竟，法院不会因为"大家都这么干"就网开一面——本案中保险公司仅因39元保费的保单，最终付出近5000元赔偿加诉讼费，教训不可谓不深刻。

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