意外伤害保险伤残按等级比例赔付条款有效-潜江意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2024)鄂9005民初1470号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2022年7月14日，李某平作为投保人和被保险人，交纳保险费479元，在中国某财保险股份有限公司潜江中心支公司处投保了包含平安产险意外伤害保险（Ｄ款）在内的"平安百万车家保定制版2022款（ＣＺ）"。其中，平安产险意外伤害保险（Ｄ款）包含意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗两种责任，保险金额均为10万元／人。意外伤害身故和残疾的责任描述为"保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人将按照约定给付保险金。本保额由所有被保险人共享，一次或者累计给付的保险金达到保险单所载的保险额度时，本保险责任对所有被保险人终止。"该保险单中载明保险期限自2022年8月12日0时起至2023年8月11日24时止。该保险单的适用条款含《中国某财保险股份有限公司平安产险意外伤害保险（Ｄ款）条款》。该保险条款第六条第㈡款"必选责任：伤残保险责任"约定：保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。

2022年10月25日，李某平的左手意外受伤。李某平受伤后先后被送往武汉某医院、潜江市某医院进行住院治疗，其伤情被诊断为左手挤压毁损伤：1.掌指骨多发粉碎性骨折；2.桡侧腕长短伸、示中环小指伸指肌腱断裂、各掌指关节囊均破裂；3.示中环小指指固有动脉及指固有神经断裂；4.皮肤及甲床挫裂撕脱伤。2023年12月13日，受李某平委托，武汉某司法鉴定中心对李某平的伤情进行残疾程度评定，并于2023年12月26日出具司法鉴定意见书，认定李某平的损伤构成九级伤残。

另查明，中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）系现行有效适用的行业标准。其对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

法院判决结果：中国某财保险股份有限公司潜江中心支公司只需支付李某平2万元伤残保险金（10万元×20%），而不是李某平主张的10万元全额赔付，同时李某平承担了大部分诉讼费用。

三、简单地论述案例的核心观点，以达到提示企业注意法律风险的目的

这个案子说白了就是：李某平以为买了10万元的意外险，伤残后就能拿到10万元，结果只拿到2万元，一气之下把保险公司告上法庭，但法院没支持他。

为什么会这样？关键在于很多人对意外险有个大误区——以为"保额10万"就等于"出事赔10万"。其实不是！意外伤害保险中的伤残赔付，是按照伤残等级比例来计算的。就像本案中，九级伤残对应20%的赔付比例，所以10万×20%=2万，这就是法院判决的依据。

对企业来说，这个案子暴露了三大风险点，必须警惕：

风险一：给员工买保险时"只看数字，不看规则"
很多企业HR在为员工选购团体意外险时，只关注"保额10万""保费便宜"这些表面数字，却忽略了最关键的"怎么赔"。就像本案中，李某平以为伤残就能拿10万，结果只拿到2万。如果企业没跟员工解释清楚，员工受伤后发现实际赔得少，很可能找企业扯皮，甚至引发劳动纠纷。

风险二：保险条款"签了字也不懂"
保险公司提供的条款密密麻麻全是专业术语，普通员工根本看不懂。本案中李某平主张"保险公司没解释清楚"，但法院认为这种按比例赔付的约定不属于"免责条款"，不需要特别说明也有效。也就是说，即使你没看懂条款就签字，该按比例赔还是得按比例赔。

风险三：伤残鉴定标准"一头雾水"
很多人不知道，伤残等级不是随便定的，而是按国家统一标准划分的。十级伤残最轻（赔10%），一级最重（赔100%）。本案中李某平九级伤残只赔20%，如果企业不提前告知员工这些标准，等出事后才说"按规矩只能赔这点"，员工很难接受。

给企业的3条救命锦囊：

1. 买保险前先当"明白人"
   别光看"保额10万"就下单！一定要问清：

   • 不同伤残等级对应多少赔付比例？（如九级赔20%，八级赔30%）
   • 哪些情况算"意外"？哪些情况不赔？（如猝死、职业病可能不算意外）
     建议要求保险公司提供简明版《理赔指南》，用大白话解释清楚。

2. 给员工做"保险小课堂"
   员工入职时别只让签字，要真讲明白：

   • 播放3分钟短视频，用动画演示"为什么九级伤残只赔20%"
   • 发《员工保险明白卡》，重点标出"伤残等级与赔付对照表"
   • 要求员工签字确认"已知晓伤残按比例赔付规则"
     这样既尽到告知义务，又能避免后续纠纷。

3. 选产品时"不贪便宜"
   有些廉价意外险赔付比例低、免责条款多。建议企业：

   • 优先选择赔付比例更高的产品（如九级伤残赔30%而非20%）
   • 增加"伤残津贴"等补充责任（如九级伤残额外赔5000元）
   • 每年复盘理赔案例，及时调整保险方案

记住：保险不是"买了就完事"，而是"买了要会用"。企业作为员工的"保险把关人"，必须搞懂"赔什么、怎么赔、赔多少"这三件事。否则，当员工真遇到意外时，你承诺的"10万保障"可能变成"2万现实"，不仅伤员工心，更损害企业信誉。

最后提醒：下次看到"保额10万"的宣传时，先问一句——"十级伤残能赔多少？"这个问题的答案，可能比保额数字更重要！