投保人未如实告知健康状况不必然导致保险公司免责-潜江人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2016)鄂9005民初239号（一审）、(2016)鄂96民终391号（二审）
审理法院：湖北省潜江市人民法院（一审）、湖北省汉江中级人民法院（二审）

二、案件事实

2014年，侯某到潜江市某医院进行体检，体检结论是高血压、轻度脂肪肝、肝囊肿＋前列腺稍大。2015年7月10日、2015年8月3日、2015年9月20日，侯某分别在新华某寿保险股份有限公司潜江中心支公司购买了健康福星增额（2014）重大疾病保险、癌症保险、祥和万家两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险，三份保险的投保人和被保险人均是侯某。其中，健康福星增额（2014）重大疾病保险年缴费8421元，缴费年限为10年，基本保险金额70000元，保险期间2015年7月11日零时起至被保险人终身；癌症保险年缴费1309元，缴费年限为20年，基本保险金额10000元，保险期间2015年8月4日零时起至2038年8月3日二十四时止；祥和万家两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险年缴费3110元，缴费年限为10年，保险金额100000元，保险期间2015年9月23日零时起至2037年9月22日二十四时止。签订祥和万家两全保险（分红型）附加08定期重大疾病保险合同时，侯某按照新华某寿保险公司的要求于2015年9月22日到新华某寿保险公司指定的潜江市某医院进行了相关的体检。侯某在上述三份保险投保时，均在电子投保申请确认书上亲笔书写"本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性"。健康告知处均是打的"否"。上述三份合同签订后，侯某依约向新华某寿保险公司缴纳了当年的保险费，新华某寿保险公司均以电话的方式进行了回访。2015年10月2日，侯某到湖北省某医院住院61天，被诊断为直肠癌。侯某向新华某寿保险公司要求赔偿，新华某寿保险公司以侯某故意不如实告知为由，于2016年1月22日出具了拒绝赔偿的理赔决定通知书，同时作出不予给付该合同项下对应保险金和解除合同不退还保险费的决定。

法院判决结果：一审和二审法院均判决新华某寿保险公司需向侯某赔付保险金34682.1元。

三、核心观点及风险防范建议

这个案例看似是保险公司的"小失误"，实则暴露了企业在合同管理中的大隐患。简单来说：侯某投保前体检发现高血压、肝囊肿等问题，但投保时在健康告知栏都选了"否"；后来他确诊直肠癌申请理赔，保险公司却以他"没说实话"为由拒赔。结果法院判保险公司必须赔钱！为什么？因为法院认为：侯某没说的那些健康问题（高血压、肝囊肿等）和后来得的直肠癌没有直接关系，保险公司不能"一棍子打死"。

对企业的重要启示：

1. 问问题要"问到位"，不能走过场

保险公司让客户填健康告知表时，只是简单列个"是否有囊肿"就完事？这不行！就像医生看病要详细问诊一样，业务员必须对关键问题进行明确解释。比如问"是否有囊肿"，应当说明"包括肝囊肿、肾囊肿等常见情况"。本案中，保险公司既没在表格里写清楚，电话回访时也没重点确认，最终自食其果。

企业怎么做：

• 设计合同时，对专业术语、关键条款要用通俗语言备注说明
• 重要合同签订前，安排专人进行"一对一"解释确认，保留录音或书面记录
• 避免使用"是否曾患有××"这类模糊表述，应具体到"是否曾被诊断为高血压（收缩压≥140mmHg）"

2. 体检报告不是"免死金牌"，要用好它

本案中有个关键细节：侯某投保祥和万家保险时，保险公司专门让他去指定医院做了体检！但保险公司收了体检报告却没认真看，事后又拿"你没告知肝囊肿"当理由拒赔——这就像顾客进店先量了血压，店员却假装没看见，等出事了才说"你血压高不该卖给你"，法院当然不认可。

企业怎么做：

• 凡要求对方提供的证明材料（如体检报告、资质证书），必须建立"接收-审核-反馈"流程
• 审核发现问题应立即沟通，不能"先收着，出事再用"
• 建议设立合同初审岗，专门核查关键信息是否完备

3. 拒赔要有真凭实据，不能"我觉得"

保险公司常犯的错误是：只要客户没说某件事，就认定"足以影响承保"。但法院说了：你得证明这两件事有因果关系！就像本案，肝囊肿和直肠癌就像"感冒和骨折"，八竿子打不着，保险公司却想用这个理由拒赔，当然站不住脚。

企业怎么做：

• 建立"风险关联性评估表"：当发现对方未披露信息时，先填写"该信息是否直接影响合同核心目的"
• 重大决策前咨询专业人员，避免凭经验"拍脑袋"判断
• 保存内部评估记录，万一涉诉可证明已尽审慎义务

4. 善用"回访"但别搞形式主义

保险公司常打电话回访说"您看条款了吗？"客户答"看了"就完事。但本案法院指出：回访必须针对健康告知等关键内容确认！就像你买手机，店员问"知道7天无理由退货吗"，你答"知道"，但其实根本没听清——这能算你"知情"吗？

企业怎么做：

• 回访重点应是合同核心条款（如免责事项、关键义务）
• 采用"确认式提问"："您确认高血压是指收缩压超过140吗？"而非"您看懂条款了吗？"
• 对高风险合同，建议增加书面确认环节

给所有企业的"防坑指南"

不只是保险公司，任何企业签合同都可能遇到类似问题。比如：

• 供应商没说工厂曾被环保处罚，但产品完全合格 → 不能因此拒收货物
• 员工入职没提曾患腰椎间盘突出，但岗位是文职 → 不能因此解雇
  关键看：隐瞒的信息是否与当前合同直接相关？是否足以改变你签约的决定？

三步自检法：

1. 画关联线：把"未告知事项"和"合同核心内容"连起来，看是否有必然联系
2. 换位思考：如果对方如实告知，你当时会拒绝签约吗？
3. 证据闭环：保存能证明你"当时确实会拒绝"的证据（如行业标准、历史案例）

记住：法律不保护"马后炮"。企业要防范这类风险，核心不是事后找理由拒赔，而是事前把合同设计好、事中把流程执行到位。就像本案，保险公司若在投保时认真审核体检报告，或明确告知"肝囊肿会影响癌症险承保"，结果可能完全不同。合同管理没有"差不多"，只有"做到位"！