意外伤害保险中保险公司不能仅凭 陈旧性骨折 诊断认定为非意外伤害-汉川人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2024)鄂0984民初6896号
审理法院：湖北省汉川市人民法院

二、案件事实与判决结果

2024年2月9日（农历腊月三十）上午，吴某在晾晒衣物时曾摔伤。因各种原因，吴某当时未住院治疗。2024年10月22日，吴某因"右侧髋部疼痛不适8月余"，至汉川市某医院就诊，该医院以"右侧陈旧性股骨颈骨折"收治入院。10月25日，该医院为吴某施行了右侧全髋关节置换术。吴某的住院治疗费用共计23662.62元，其中医保统筹基金支付10985.98元，吴某个人支付12676.64元（医保政策范围内个人自付部分9337.26元＋政策范围外个人自费部分3339.38元）。因XX为年满60周岁以上的本市居民，在中国某保险公司汉川支公司处统一投保了老年人意外伤害保险，吴某出院后，其子代吴某向中国某保险公司汉川支公司申请理赔。中国某保险公司汉川支公司认为病历记载的陈旧性股骨颈骨折是因疾病或身体老化、磨损引起，非意外伤害，不属于保险范围，故不予理赔。

法院经审理后判决：中国某保险公司汉川支公司向吴某支付保险赔偿款6069.22元，驳回吴某其他诉讼请求。

三、核心观点与企业风险防范建议

这个案例告诉我们一个非常重要的道理：保险公司不能因为病历上写着"陈旧性骨折"，就简单认定这不是意外伤害，从而拒绝理赔。吴某在2024年春节前摔伤后未及时住院，8个月后才做髋关节置换手术，保险公司以"陈旧性骨折属于疾病原因"为由拒赔。但法院通过分析发现，吴某的摔伤事实有付款凭证佐证，且摔伤时间恰逢春节和雪灾，符合生活常理，因此认定后续治疗确实是由当初的意外摔伤引起，保险公司应当理赔。

同时，法院也明确了保险赔偿的计算方式。吴某认为应该按她实际支付的12676.64元的65%来计算（即8239.82元），但法院指出，保险条款明确规定只赔付"医保政策范围内个人自付的费用"的65%，这部分是9337.26元，因此最终赔偿金额为6069.22元。保险公司想在医保范围内再扣除部分费用也不被支持。

对企业的重要启示：

1. 不要简单"贴标签"拒赔
   作为保险公司，在处理理赔时不能只看诊断结论的字面意思就拒赔。本案中，"陈旧性骨折"并不必然等于"非意外伤害"。企业应建立更完善的理赔调查机制，综合考虑事故经过、时间关联性、患者年龄等因素，全面评估是否属于保险责任范围。建议在收到理赔申请后，主动与客户沟通了解详情，必要时进行现场调查，避免因简单判断导致错误拒赔，引发不必要的诉讼。

2. 保险条款要写得清、说得明
   本案中，法院特别强调该保险是社会福利性质的，理赔标准应以公开告知的内容为准。很多企业为员工购买团体保险时，往往只是简单转发保险公司的宣传材料，没有详细解释条款。建议企业在投保前：

   • 仔细阅读保险条款，特别是"责任免除"部分
   • 用通俗语言向员工解释什么情况能赔、什么情况不能赔
   • 保留向员工告知保险条款的证据（如签收记录、培训记录）
   • 对于"合规费用"等专业术语，要明确说明具体包含哪些内容

3. 保留完整证据链至关重要
   吴某之所以能胜诉，关键在于她提供了2月9日的缴费凭证，证明当初确实摔伤就医。很多员工发生意外后，因为觉得"小伤不严重"或"怕麻烦"，没有及时就医或保留证据，导致后期理赔困难。企业应提醒员工：

   • 发生意外伤害后，第一时间到正规医院就诊
   • 保留所有医疗记录、缴费凭证
   • 及时向单位和保险公司报告事故情况
   • 特别是间隔时间较长的后续治疗，更要说明与最初事故的关联性

4. 区分"社会福利保险"与"商业保险"的差异
   本案中，法院特别指出这是政府为老年人统一投保的社会福利性质保险，理赔标准应以公开告知为准，而非按商业保险惯例处理。很多企业为员工购买的团体保险也带有福利性质，但条款往往比社会福利保险更复杂。企业HR在选购保险产品时，要特别注意区分不同性质保险的理赔规则，避免混为一谈。

最后提醒企业：保险纠纷看似是"小案子"，但背后反映的是企业风险管理的大问题。无论是作为保险公司还是作为投保企业，都要坚持"诚信原则"——保险公司不能随意扩大免赔范围，企业也不能对员工隐瞒保险条款的关键内容。只有把保险条款讲清楚、把理赔标准说明白，才能真正发挥保险的风险保障作用，避免"投保时热情、理赔时冷脸"的尴尬局面，减少不必要的法律纠纷。