未如实告知健康状况将导致保险理赔被拒-大冶人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：（2024）鄂0281民初9988号
审理法院：湖北省大冶市人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年5月1日，王某东的女儿王某作为投保人，以其父亲王某东为被保险人，通过网络平台在中国某保险股份有限公司深圳分公司投保了三份保险：人保健康悠享保互联网医疗保险（保额400万元）、人保健康金福保互联网质子重离子医疗保险（保额100万元）和人保健康金福至臻互联网重大疾病保险（保额1万元）。保险期间为1年，有医保方案。王某东每月支付约98元保费。

在投保过程中，王某填写确认信息后点击"我要投保"，进入"健康告知"页面。该页面以醒目方式询问被保险人是否患有特定疾病，包括"高血压"、"肺部结节／肿块／磨玻璃影"、"肝病"等。王某点击了"肺部有结节"，并点击"是"表示已手术治疗且全部病灶病理结果均为良性。

2024年5月27日，王某东因身体不适前往黄石某医院住院，自费2491.59元。6月19日，他向保险公司申请理赔这部分费用，保险公司以属于免赔额部分通过了理赔。

2024年7月5日，王某东前往华中某大学同济医学院附属协和医院住院，确诊为食管恶性肿瘤（食管癌），自费10955.92元。7月16日，他向保险公司申请理赔，但保险公司拒绝理赔并解除合同，理由是王某东未如实告知既往病史：2014年6月曾因高血压2级极高危住院，2021年4月曾因脑梗塞、酒精性肝病等住院，以及2021年8月曾因左侧气胸住院。

王某东认为，他已如实告知肺部结节情况，对高血压和脑梗塞并不知情，可能是医院记录错误。他起诉要求确认保险合同有效、继续履行并赔偿保险金等。

法院查明，王某东确实在投保前有相关病史：2014年6月10日至17日在黄石市某甲医院住院诊断为高血压2级极高危；2021年4月19日至27日在黄石市某甲医院住院诊断为脑梗塞、酒精性肝病等；2021年8月27日至9月11日在黄石市某乙医院住院诊断为左侧气胸。而王某在投保时仅告知了肺部结节，且声称已手术治疗且为良性。

判决结果：

1. 确认王某东与中国某保险股份有限公司深圳分公司签订的《好医保·长期医疗》保险合同已解除；
2. 保险公司退还王某东已交保费1549.16元；
3. 驳回王某东的其他诉讼请求。

三、企业如何防范此类法律风险

这个案例的核心问题很简单：投保时未如实告知健康状况，将导致保险理赔被拒。作为企业法律顾问，我经常看到企业因忽视"如实告知义务"而吃了大亏。下面用大白话告诉您该如何避免这类风险。

1. 什么是"如实告知义务"？它为什么这么重要？

简单说，就是买保险时，保险公司问您"有没有某些疾病或风险"，您必须老老实实回答。这不是走形式，而是法律强制要求的。《保险法》明确规定：如果故意隐瞒重要健康信息，保险公司发现后有权解除合同且不赔钱。

在这个案例中，王某东有高血压、脑梗塞等病史，但投保时只说了肺部结节（还错误地声称已手术且为良性）。后来他得了食管癌申请理赔，保险公司一查病历就发现了问题，直接拒赔。

2. 企业常见的"如实告知"误区

• 误区一："小病不说没事"
  很多企业认为"高血压、糖尿病这些常见病不说也没关系"，但恰恰是这些"小毛病"最容易导致拒赔。本案中，10年前的高血压记录成了拒赔关键。

• 误区二："员工自己填表，企业不用管"
  企业为员工购买团体保险时，常让员工自己填写健康问卷。但如果员工隐瞒病史，发生理赔纠纷时，企业作为投保人也要承担责任。

• 误区三："网上投保快速勾选就行"
  网络投保流程中，很多人为了省事快速点击"确认"。本案中，王某在健康告知页面只选择了肺部结节，却忽略了高血压、脑梗塞等选项，结果酿成大祸。

3. 企业必须做的3个防范措施

第一，严格审核员工健康告知信息
当企业为员工购买团体健康险时：

• 不要让员工"自己看着填"，要安排专人指导填写
• 对有既往病史的员工，要求提供近期体检报告
• 重点询问"过去2年内是否住院"、"是否患有高血压/糖尿病/心脑血管疾病"等关键问题
• 特别提醒：不要帮员工"美化"健康状况！曾有企业为让体检查出问题的员工通过核保，建议员工"暂时不提"某些病史，结果理赔时全公司都被拒赔。

第二，网络投保要"三慢一确认"
现在企业购买保险多通过网络平台，务必做到：

• 慢阅读：仔细看健康告知每一条，别嫌啰嗦
• 慢点击：每个选项都要确认后再点，别盲目"下一步"
• 慢提交：提交前再检查一遍所有选择
• 要确认：保存投保过程截图，特别是健康告知页面
• 重要提示：本案中保险公司能胜诉，关键证据就是投保时的录屏，显示王某确实没选择高血压等选项。

第三，建立"健康告知"复核机制
聪明的企业会这样做：

• 在员工入职购买保险前，组织统一的健康告知培训
• 制作《健康告知常见问题清单》，明确哪些情况必须告知
• 对50岁以上或有基础疾病的员工，购买前先咨询保险公司能否承保
• 保留所有沟通记录，万一有争议时有据可查

4. 如果已经买了保险，发现当初没如实告知怎么办？

别慌！法律给了补救机会：

• 30天内：可联系保险公司补充告知，通常不会影响保障
• 超过30天但未出险：主动联系保险公司说明情况，可能要重新核保
• 已经出险才发现：立刻咨询专业律师，有些情况还能协商解决

记住：保险是"最大诚信"合同。企业投保时"省事"隐瞒信息，理赔时就会"费事"甚至"没钱赔"。本案中王某东虽然最后拿回了保费，但近6万元的医疗费和1万元重疾津贴全没了，得不偿失。

作为企业负责人，请务必把"如实告知"当作投保第一原则。宁可投保时多花10分钟认真填写，也不要理赔时花10个月打官司。毕竟，保险的真正价值，是在风险来临时能顺利获得赔付，而不是在理赔时发现"保了等于没保"。