保险公司拒赔需证明既往症与疾病直接关联-林州保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2024)豫0581民初954号
审理法院：河南省林州市人民法院

二、案件事实和判决结果
王某英（已故）于2017年12月13日在被告中国某保险股份有限公司林州市支公司购买了国寿如E康悦百万医疗保险（A款）。合同约定年免赔额1万元，医保报销后超过部分由保险公司承担。2018年7月，王某英因左膝关节滑膜炎在郑州、林州市某医院住院，个人支付医疗费38413.95元。她向保险公司申请理赔后，保险公司以她投保时未告知2012年曾患子宫肌瘤为由，于2018年10月26日拒绝理赔并解除合同。王某英去世后，她的儿子杨某、杨某于2024年1月起诉，要求保险公司支付28413.95元（38413.95元扣除1万元免赔额）。

保险公司辩称：1. 起诉超过2年诉讼时效；2. 王某英未如实告知既往症，合同已解除。但法院查明，王某英的子宫肌瘤与本次膝关节疾病无关联，且家属一直通过业务员和微信持续沟通索赔。最终，法院判决保险公司十日内支付杨某、杨某28413.95元。

三、核心观点：企业如何防范“拒赔陷阱”
这个案例狠狠打脸了一种常见操作：企业以为客户“没说清旧病”，就能随便拒赔！ 法院明确说了：既往症和本次疾病必须有关联，否则拒赔不成立。就像案例中，王某英6年前的子宫肌瘤和现在的膝盖病“八竿子打不着”，保险公司硬拿当借口，法院直接判赔！

对企业来说，这类风险在保险、医疗、健康管理等行业特别常见。教你3招避开“坑”：

1. 别把“如实告知”当万能挡箭牌
   很多企业让客户填一堆“有没有病史”的模糊问题，事后却以“没写全”拒赔。但法院认的是：问题必须具体明确（比如“过去5年是否住院治疗过关节疾病？”），且必须证明未告知的疾病直接导致本次事故。否则就是“耍赖”，客户告到法院你必输！
   ✅ 企业该做：投保/签约时，用简单语言问关键问题（例：“是否做过癌症手术？”），别让客户猜；存好客户签字确认的问卷，避免说“电脑没记录”。

2. 客户催理赔，拖着不回=自找麻烦
   保险公司以为“2年时效一过就安全”，但家属拿出了微信记录、通话录音，证明一直找业务员沟通。法院认定：只要企业没明确拒绝，时效就一直没开始算！拖5年不回复，反而给客户留了“持续主张权利”的证据。
   ✅ 企业该做：客户提出理赔/投诉后，7天内书面回复（哪怕只写“材料已收到，正在处理”）。别让员工口头敷衍，微信记录也是铁证！

3. 既往症≠拒赔理由，关联性才是关键
   企业总以为“客户隐瞒旧病=自动免责”，但法律只保护直接影响风险的隐瞒。比如卖重疾险时隐瞒癌症病史，能拒赔；但卖百万医疗险时隐瞒蛀牙，和本次骨折毫无关系，拒赔就是违法！
   ✅ 企业该做：培训员工区分“关键病史”和“无关病史”；拒赔前必须医学专家证明关联性，别自己瞎猜。

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