保险公司未提示免责条款须全额赔付-洪湖人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂10民终1532号
审理法院：湖北省洪湖市人民法院

二、案件事实和判决结果

刘某是洪湖市某小学附属幼儿园小班学生。2023年9月入园时，家长按学校要求交了150元保险费给老师，为刘某投保。2024年1月31日，刘某因支气管肺炎和唐氏综合征住院15天，扣除医保报销后自费26150.33元。出院后，家人从幼儿园老师处拿到某荆州分公司出具的《保险单》和《承保确认书》，发现保障包含住院医疗费（最高6万元）和住院津贴（30元/天）。但某荆州分公司拒绝赔付，理由是唐氏综合征属于保险条款中“遗传性疾病”的免责范围，且家长投保时未如实告知病情。

法院判决：某荆州分公司需向刘某支付保险金19309.26元（含医疗费18859.26元+住院津贴450元），驳回刘某其他诉求。二审维持原判。

三、核心观点：企业用格式条款，不说清楚等于白写！

这个案子给所有企业敲响警钟：签合同时，如果企业用“格式条款”（比如保险单、服务协议里的小字内容），必须主动提醒对方注意免责条款，否则打官司必输！

为什么某荆州分公司赔了近2万元？关键就两点：

1. 免责条款写得再细也没用：保险合同里白纸黑字写着“唐氏综合征不赔”，但法院认定这条无效。因为保险公司既没把条款原件交给家长，也没证明口头解释过——就像卖手机时藏起“泡水不保修”的说明，用户真泡水了，商家照样得修。
2. 举证责任倒逼企业留痕：法律要求企业自证“已尽提示义务”。某荆州分公司连“当时是否给过家长条款”都说不清，更拿不出签字回执或录音，只能认栽。

对企业的真实风险提示：

• 别把“对方应该知道”当借口：客户没仔细看合同？这不关法院的事！企业必须用加粗字体、弹窗确认、录音录像等方式，让免责内容“跳出来”。比如签合同时加一句：“您已知晓第5条不赔先天疾病，确认吗？”并让对方签字。
• 证据要像“微信聊天记录”一样好查：每次提示后，留好书面回执、系统操作日志。某荆州分公司如果当初让幼儿园老师收条款时签个字，就不会输。
• 风险不止在保险行业：电商的“七天无理由退货不适用定制商品”、物业的“高空抛物免责条款”，若没重点提示，出事一样要赔钱！

一句话总结：企业用格式合同省事，但想免责？先让客户“看得见、听得懂、留得住证据”！

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