保险免责条款未提示说明不生效-老河口人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷

案号：(2019)鄂06民终2753号

审理法院：湖北省老河口市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2013年6月18日，老河口市某源房地产公司将位于老河口市某西侧某小区1#、2#楼工程发包给韩某网施工。韩某网将工程转包给杨某刚，杨某刚又将脚手架工程转包给高某波。高某波雇请韩某合等人进行施工。为避免雇工因施工意外遭受伤害造成损失，2013年9月13日，韩某网以某兴公司名义在天安财保老河口营销部投保了《建筑工程团体人身保险》，其中特别约定保险范围为意外身故、残疾、意外医疗、意外住院津贴等，保险金额分别为意外身故、残疾保险金200000元，意外医疗保险金20000元。

在保险期间内，韩某合于2013年10月28日中午在老河口市某小区1#、2#楼工程外墙搭架上工作中不慎摔下受伤，住院治疗至2014年7月10日，经鉴定为四级伤残、部分护理依赖。事故发生后，韩某合与某兴公司补签了劳动合同。2014年8月25日，韩某合向法院提起诉讼，要求高某波等人承担各项身体受伤所造成的损失。法院判决高某波承担韩某合的各项损失328716元；杨某刚、韩某网、老河口市某源房地产开发有限公司承担连带赔偿责任。

2018年8月24日，韩某合作为原告诉至法院，请求天安财保老河口营销部给付其保险金223600元。一审法院判决天安财保老河口营销部支付韩某合保险赔偿金223600元。天安财保老河口营销部不服，提起上诉。二审法院经过审理，最终驳回上诉，维持原判。

三、案例的核心观点

这个案例看似是一起简单的保险理赔纠纷，实则揭示了企业日常经营中一个极易被忽视却又可能带来巨大风险的法律问题：保险合同中的免责条款如果未充分提示说明，将不产生法律效力。对企业而言，这既是风险点，也是保障点。

风险点一：以为买了保险就"高枕无忧"，实则保障可能"名存实亡"

天安财保老河口营销部在保险合同中约定了特殊的伤残评定标准（行业标准），比通常的人身损害伤残标准更为严格。他们认为韩某合的伤情按照该标准只构成六级伤残，应按50%比例赔偿10万元，而非按照通常标准认定的四级伤残赔偿20万元。

但法院认为，这类减轻或免除保险人责任的条款，保险公司必须向投保人进行特别提示和明确说明，否则不产生法律效力。在本案中，保险公司无法证明其已向投保人送达保险条款并进行解释说明，因此约定的伤残评定标准对被保险人不生效。

给企业的警示：

• 企业为员工或工程购买保险时，不能只关注保费多少、保额多高，而忽视对保险条款的细致审查。
• 特别是涉及"免责条款"、"赔偿标准"、"赔付比例"等关键内容，一定要弄清楚具体含义和适用条件。
• 拿到保险单后，应要求保险公司对关键条款进行书面说明，并保留相关证据，避免日后理赔时"哑巴吃黄连"。

风险点二：混淆"财产保险"与"人身保险"的赔偿原则

保险公司还提出，韩某合的医疗费已经由高某波等人赔偿，不应再向保险公司主张，属于重复索赔。但法院明确指出，根据《保险法》规定，人身保险中被保险人可以同时向保险人和第三者请求赔偿，这与财产保险"损失补偿"原则完全不同。

给企业的警示：

• 企业为员工投保的意外伤害险、团体健康险等人身保险，是给员工的额外保障，不会因为员工从其他渠道获得赔偿而失效。
• 作为雇主，不能以"员工已从第三方获得赔偿"为由，拒绝为员工购买必要的人身保险，否则可能面临更大的用工风险。
• 在处理员工工伤事故时，应当引导员工同时向保险公司和责任方主张权利，最大化保障员工权益，也减轻企业自身负担。

风险点三：对模糊条款理解错误，导致预期收益落空

关于医疗保险金的支付比例，保险公司认为应先按80%比例计算，再减去免赔额。但法院根据《保险法》规定，对有争议的格式条款作出有利于被保险人的解释，认定韩某合可获得全额20000元医疗保险金，而非保险公司主张的较低金额。

给企业的警示：

• 保险合同通常是保险公司提供的格式合同，企业在签订前务必仔细阅读每一条款。
• 对模糊不清的条款，应要求保险公司提供书面解释，必要时可咨询专业律师。
• 如果发现条款表述不清或可能产生多种解释，应坚持要求修改为明确无误的表述，不要心存侥幸。

四、企业防范保险合同风险的实用建议

通过这个案例，我们可以提炼出企业防范保险合同风险的几个关键措施：

1. 购买保险前"三问"：问清楚保什么、不保什么、怎么赔。不要被销售人员的口头承诺所迷惑，一切以书面合同为准。

2. 收到保单后"三查"：查关键条款是否清晰明了、查免责事项是否有特别提示、查自己的理解与保险公司是否一致。

3. 事故处理中"三及时"：及时通知保险公司、及时收集保存证据、及时主张权利，避免因程序问题丧失索赔资格。

4. 员工管理上"三到位"：劳动合同签订到位、保险范围覆盖到位、安全教育培训到位，从源头上减少风险发生。

5. 风险意识"常态化"：将保险条款审查纳入企业日常风险管理流程，定期复盘保险保障是否与企业当前风险相匹配。

记住：一份精心设计的保险合同是企业的"安全网"，但一张草率签署的保险单可能只是一张"废纸"。特别是在建筑、制造等高风险行业，保险保障是否充分有效，往往决定着企业面对意外事故时是平稳过渡还是陷入危机。

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