保险合同免责条款未明确说明将无效-老河口人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2024)鄂0682民初1239号
审理法院：湖北省老河口市人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年1月12日，老河口市某风机械厂在某财保险公司襄阳市分公司投保雇主责任保险，投保人数35人。保障内容：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额60万元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额5万元，每次事故每人医疗费用免赔率10%，免赔额200元。保险期间自2022年1月15日零时起至2023年1月14日二十四时止。

2022年2月14日，某风机械厂的雇员蔡某云在从事工作中受伤。2023年1月11日，蔡某云将某风机械厂起诉至法院，要求赔偿各项损失。法院判决某风机械厂向蔡某云支付赔偿损失56126.02元（扣除已支付3504.12元，实际支付52621.90元）。某风机械厂于2023年6月9日通过网银转账支付了该款项。

某风机械厂支付赔偿款后，要求某财保险公司在雇主保险限额内赔付56126元，但遭保险公司拒赔。某风机械厂遂向法院提起诉讼。

法院经审理认为，医疗费用部分应扣除10%的免赔额，故保险公司应支付保险赔偿金55915.75元。关于保险公司主张的"十级伤残只按1%比例赔付"的条款，因属于免责条款且保险公司未履行明确说明义务，该条款无效。最终判决某财保险公司向某风机械厂支付保险赔偿金55915.75元，案件受理费主要由保险公司承担。

三、案例核心观点与企业风险防范指南

这个案子看似是保险理赔纠纷，实则揭示了一个企业经常忽视却极其重要的法律风险：保险公司提供的格式合同中，那些看似"理所当然"的免赔条款、比例赔付条款，如果没有明确告诉你，很可能在关键时刻变成一纸空文！

让我们用大白话解释一下关键点：

1. 什么是"免责条款"？范围比你想象的广

很多老板以为只有写"免责"两个字的条款才叫免责条款。错！根据法律规定，免赔额、免赔率、比例赔付这些"减轻保险公司责任"的条款，都算免责条款。就像本案中，保险公司说"十级伤残只赔1%"，这种比例赔付条款也被法院认定为免责条款。

2. 保险公司有义务"明确告诉你"

保险公司不能只是把厚厚一叠合同甩给你签字就完事。对于这些免责条款，他们必须：

• 用加粗、加黑等方式让你一眼就能注意到
• 口头或书面给你讲清楚"这个条款什么意思""会有什么后果"
• 最好让你签字确认"我已经明白了"

本案中，保险公司拿不出证据证明他们向企业解释过"十级伤残只赔1%"是什么意思，所以法院说：这个条款不算数！

3. 企业该如何保护自己？

作为老板，千万别犯这三个错误：

错误一：只看保费金额，不看合同细节
很多企业投保时只关心"一年交多少钱"，对合同条款看都不看就签字。结果出事理赔时才发现"原来这个不赔""那个要打折"。

正确做法：

• 要求保险公司逐条解释免责条款，特别是"免赔""比例""除外责任"部分
• 对不理解的条款一定要问到底，让保险公司书面说明
• 保留保险公司讲解条款的证据（如录音、签字确认单）

错误二：以为"大公司不会耍赖"
有些老板觉得"某某保险公司是大公司，不会骗我"，结果大公司拒赔起来理由更"专业"。

正确做法：

• 不要轻信业务员口头承诺，一切以书面合同为准
• 对业务员说的"这个肯定赔""那个没问题"要求写入合同
• 重大保险项目可请专业律师审核合同

错误三：理赔时被动等待
很多企业出事后只等着保险公司主动理赔，结果被各种理由推脱。

正确做法：

• 保留完整事故证据（现场照片、医疗记录、赔偿凭证等）
• 收到拒赔通知后立即行动，不要超过诉讼时效
• 必要时寻求专业法律帮助，别自己跟保险公司"讲道理"

4. 特别提醒：雇主责任险是企业"隐形护身符"

很多制造、建筑类企业都给员工买了雇主责任险，以为出了工伤就有保障。但本案提醒我们：保险买了不等于风险转移了！如果合同条款没看清，该赔的时候可能分文拿不到。

建议企业每年对保险合同进行"体检"：

• 检查免责条款是否合理
• 确认保障范围是否覆盖当前业务风险
• 更新雇员名单避免"不在名单不赔"的情况

四、专业护航，让企业远离保险纠纷

作为每天处理上百起企业纠纷的法律团队，我们发现：80%的保险理赔纠纷，根源都在投保时的"我以为"——"我以为这个应该赔"、"我以为业务员说了算"。等到出事才后悔，往往为时已晚。

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