保险公司不能随意扣除非医保用药费用需有证据支持-广德机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)皖1882民初4960号
审理法院：安徽省广德市人民法院

二、案件事实与判决结果

2025年1月16日13时44分，刘某驾驶车牌号为皖X的重型平板货车由北向南行驶至新海线(国道235)528公里500米广德经济开发区西区德兴路岔路口右转弯时，与同向行驶右转弯的吴某驾驶车牌号皖PX二轮电瓶车发生碰撞，致二轮电瓶车受损及吴某受伤的交通事故。本起事故经广德市公安局交通管理大队认定，刘某负事故的全部责任，吴某无责任。

刘某驾驶的车牌号为皖X**的重型平板货车登记车主为广德某运输公司，该车辆在某保险公司广德市支公司投保有交强险(其中交强险医疗费用赔偿限额为18000元，交强险死亡伤残赔偿限额为180000元，交强险财产损失赔偿限额为2000元)和第三者责任保险100万元，事故发生在保险有效期内。事故发生后，保险公司先行垫付给吴某医药费18000元。

吴某系1956年7月11日出生，受伤前在弹簧厂从事安保工作，月平均工资约3000元。吴某受伤后被送往广德市中医院急诊救治，后于当天转院至湖州市中心医院治疗，诊断为左侧开放性肱骨下端骨折、左肘关节脱位、左肩胛骨骨折等损伤，住院10天，出院后前往广德市中医院及广德市第三人民医院复查，花去医疗费25018元。2025年9月3日，吴某的伤势经安徽长盛司法鉴定所鉴定为：吴某因外力作用致左肘关节脱位，左肱骨下端骨折，目前遗有左肘关节活动功能丧失＞50%，其伤残等级鉴定为九级；吴某本次损伤的误工期180日、护理费60日、营养期90日为宜。吴某花去鉴定费1430元，鉴定过程中花去检查医疗费为740元。

法院判决结果：某保险公司广德市支公司需赔偿吴某各项经济损失160760.5元（已扣除保险公司先行垫付的18000元），同时驳回吴某其他诉讼请求。案件受理费由吴某负担177元，刘某负担1760元。

三、企业法律风险防范要点

这个案例虽然表面看是交通事故纠纷，但实际上蕴含了对所有企业都有警示意义的法律风险点，尤其对拥有车辆运输业务的企业至关重要。

核心风险点一：保险公司不能随意扣除非医保用药费用

本案中，保险公司辩称"应扣除10%非医保用药"，但法院明确表示"保险公司对其辩称意见未提供证据佐证，故不予采信"。这意味着，保险公司想扣除非医保用药费用，必须提供充分证据证明哪些是非医保用药以及具体金额，否则法院不会支持。

对企业的重要启示：作为企业，当您作为投保人遇到类似情况时，要特别注意：

• 在签订保险合同时，务必仔细阅读保险条款，特别是关于"非医保用药"的约定
• 保留好所有医疗费用凭证，包括正规发票和用药清单
• 如果保险公司提出不合理扣除，要有理有据地维护自身权益

核心风险点二：鉴定费是必要费用，应由保险公司承担

保险公司辩称"鉴定费非原告直接医疗费，我司不予认可"，但法院认为"鉴定费系为查明和确定损失程度所支出的必要费用，应由保险公司承担"。

对企业的重要启示：企业在处理保险理赔时应当明白：

• 为确定损失而产生的合理鉴定费用，保险公司应当承担
• 不要因害怕前期投入鉴定费用而放弃索赔权利
• 保留好所有鉴定相关凭证，作为后续索赔的依据

核心风险点三：误工费计算以实际收入为准，不是行业平均标准

原告主张按行业平均工资计算误工费，但法院根据证据确认"吴某受伤前在弹簧厂从事安保工作月平均工资约3000元"，最终按实际工资计算了误工费。

对企业的重要启示：这对企业用工管理提出明确要求：

• 员工工资发放必须规范，保留完整的工资发放记录
• 为员工购买意外伤害保险时，保额应与实际收入相匹配
• 员工发生事故后，要如实提供工作证明和收入证明，避免因虚假信息导致证据不被采信

给企业的综合建议：

1. 完善车辆管理制度：企业拥有运输车辆的，必须建立严格的车辆使用、维护和驾驶员管理制度，定期开展安全培训，减少事故发生概率。

2. 合理配置保险额度：本案中第三者责任险100万元刚好覆盖了赔偿金额，但若伤情更严重，赔偿金额可能更高。企业应根据业务风险评估保险额度，避免保险不足导致自掏腰包。

3. 证据意识要强：无论是作为事故责任方还是受害方，都要养成保留证据的习惯。医疗记录、工资单、维修发票等都可能成为关键证据。

4. 善用专业法律支持：遇到类似纠纷，不要轻信保险公司单方说法，及时咨询专业律师，维护企业合法权益。

作为企业经营者，您可能觉得交通事故与自己无关，但只要企业有车辆、有员工外出工作，就存在类似风险。一次小小的疏忽，可能导致企业承担巨额赔偿。

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