企业购买雇主责任险后工伤事故保险公司应按约理赔-巢湖责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2021)皖0181民初4723号
审理法院：安徽省巢湖市人民法院

二、案件事实及判决结果

2019年马鞍山某天保洁有限公司为其公司员工向中国人民财某保险股份有限公司巢湖市分公司投保了雇主责任保险（2015版），保险期间为2019年5月5日至2020年5月4日，其中的人身伤亡责任保额为每人伤亡责任限额500000元。2020年1月11日，马鞍山某天保洁有限公司员工孙某因交通事故受伤死亡。2020年6月30日，马鞍山市人力资源和社会保障局认定孙某为工伤。2020年11月27日，马鞍山市花山区劳动人事争议仲裁委员会制作仲裁调解书，马鞍山某天保洁有限公司同意承担申请人主张的859148.17元中的550000元并于2020年12月31日予以支付。马鞍山某天保洁有限公司以其已经向孙某家属支付了550000元的经济赔偿款，但中国人民财某保险股份有限公司巢湖市分公司一直拒不理赔为由提起诉讼，要求保险公司支付保险理赔款500000元及相应利息。

法院经审理后判决：中国人民财某保险股份有限公司巢湖市分公司向马鞍山某天保洁有限公司支付保险理赔款500000元及利息（以500000元为基数，从2021年2月1日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款利率计算至付清之日止），案件受理费4400元由保险公司承担。

三、企业法律风险防范启示

这个案例看起来是一起简单的保险理赔纠纷，但实际上给广大企业老板们敲响了警钟：买了保险不等于万事大吉，关键是要买对、用对！

首先，别以为买了保险就高枕无忧了。
马鞍山某天保洁有限公司之所以能胜诉，关键在于他们不仅买了雇主责任险，而且买得"对路"。他们在投保时选择了明确包含"员工在工作期间发生意外导致死亡"的雇主责任保险，保额也足够覆盖可能的赔偿金额（50万元）。很多企业老板以为买了"团体意外险"就足够了，但团体意外险是给员工的福利，赔款直接给员工或家属，不能抵扣企业应承担的赔偿责任。而雇主责任险才是真能保护企业的"护身符"，赔款直接给企业，用来冲抵企业应支付的赔偿款。

其次，证据链完整才是制胜法宝。
这家公司胜诉的关键不仅在于买了保险，更在于他们每一步都走得"规范"：

• 员工出事后立即报警并取得交通事故认定书（证明孙某无责任）
• 及时申请工伤认定（2020年6月拿到工伤认定书）
• 通过正规仲裁程序与家属达成调解协议（而不是私下"私了"）
• 严格按照协议时间支付赔偿款并保留银行凭证
• 多次向保险公司申请理赔并保留邮寄凭证和聊天记录

反观很多企业，出了事故后要么与家属"私了"不走正规程序，要么理赔材料不齐全，最后保险公司一句"材料不全"或"不符合条款"就拒赔，企业只能自认倒霉。

特别提醒企业注意三大"坑"：

1. 保单"买便宜不买对"：很多企业为省钱只买最低限度的保险，但工伤赔偿标准逐年提高，50万保额在今天可能都不够用。建议企业根据行业风险和当地赔偿标准合理确定保额。

2. 员工变动不及时更新：本案中孙某在被保险雇员名单中，所以能理赔。如果员工离职后没及时从名单中删除，或者新员工入职后没及时添加，发生事故时保险公司可能以"不在名单内"为由拒赔。

3. 理赔"只动嘴不动手"：很多企业发生事故后只是口头通知保险公司，没有书面申请和完整材料。本案原告之所以能主张利息，是因为他们有证据证明在2021年1月11日就正式提交了理赔材料。保险公司拖延超过30天，企业就可以主张利息损失。

给企业老板的实用建议：

• 每年梳理一次保险需求，别让去年的保单"自动续保"了事
• 与保险公司签订合同时，重点确认"保险责任范围"和"责任免除"条款
• 建立员工入职/离职保险变更机制，确保名单实时更新
• 发生事故后第一时间收集"四证"：事故证明、医疗记录、工伤认定书、赔偿协议
• 向保险公司申请理赔一定要书面提交，并保留送达证据

这个案例告诉我们：法律不会保护"马大哈"企业，但一定会保护那些"规范做事"的企业。保险不是"买完就忘"的一次性消费，而是一套需要企业用心维护的风险管理机制。

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