企业投保意外险未履行伤残标准告知义务仍需全额赔付-林州提供劳务者受害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：提供劳务者受害责任纠纷
案号：(2024)豫05民终854号
审理法院：河南省安阳市中级人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年9月30日，河南某甲建设工程有限公司将案涉工程的劳务全部发包给了河南某乙建设工程有限公司。河南某乙建设工程有限公司将西街社区（中）8#楼及人防地库的劳务部分分包给李某全。2023年4月10日，杨某红受李某全雇佣在河南某甲建设工程有限公司承包的西街社区（中）8#楼及周边地下车库、人防工程项目中使用电锯工作中左手被锯伤，当日被送至林州市某医院住院治疗，2023年4月28日出院，实际住院18天。出院诊断：1．左第1,2掌骨开放性骨折；2．左手皮肤撕脱伤；3．左拇长伸肌，拇短伸肌，示指伸肌，指伸肌断裂；4．左桡神经浅支损伤。出院医嘱：1．不适随诊，定期复查；2．加强营养、休息半年；3．骨折愈合后来院手术取出内固定装置，费用约5000元；4．密切观察局部神经症状，必要时上级医院诊疗。期间支出医疗费13281.99元。2023年4月10日支出检查费、卫生材料费、诊察费、治疗费共计245.78元。2023年5月31日杨某红在林州市某医院住院治疗，2023年6月5日出院，实际住院5天，门诊诊断为取除骨折内固定装置。出院诊断：取除骨折内固定装置，出院医嘱：1．继续休息，减少左手活动及负重，适当功能锻炼；2．定期换药，保护伤口清洁；3．定期复查，不适随诊。期间支出医疗费4490.11元。2023年12月13日，安阳殷都法医临床司法鉴定所受法院委托对杨某红进行伤残等级、误工期限、护理期限及营养期限进行鉴定。2023年12月20日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：1．被鉴定人杨某红在工地上被电锯锯伤左手致左手第1、2掌骨开放性骨折，经手术治疗后，遗留左手拇指掌指关节及指间关节活动受限，损伤评为十级伤残。2．杨某红误工期限90日，营养期限30日，护理期限30日。期间支出鉴定费1424元。2023年8月10日，某某财产保险公司向杨某红支付医疗费保险赔偿金13995元。河南某甲建设工程有限公司在某某财产保险公司投有建筑施工人员团体意外伤害保险，保障内容：意外医疗，保险金额100000元，每次事故扣除100元免赔后按80%比例赔付。意外伤害，保险金额1000000元，在保险条款中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目的，保险人按该《评定标准及代码》的评定原则对伤残项目进行评定。庭审中，经杨某红与李某全核对，杨某红认可李某全支付了19000元，因李某全委托案外人陈**峰向林州某医院代缴医疗费1500元，故李某全共计支付了20500元。

法院判决：一审法院判令某某财产保险公司赔偿杨某红86199.23元，支付李某全14140.07元。保险公司不服上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。关键点是保险公司虽在合同中约定使用《人身保险伤残评定标准及代码》，但因未履行充分告知义务，法院仍按《人体损伤致残程度分级》标准判赔十级伤残10万元。

三、企业如何防范此类法律风险

这个案例看似是保险公司败诉，实则给所有企业敲响了警钟：买了保险不等于风险解除，投保环节的疏忽可能让保障"打水漂"。让我们用大白话说清楚企业该如何避免踩坑：

1. 别被"意外险"名字迷惑，它可能不替你赔钱！

很多企业以为买了"建筑施工人员团体意外伤害保险"就能高枕无忧，殊不知这种保险是赔给工人本人的，不是替企业分担赔偿责任的。就像本案，保险公司赔了钱，但法院仍然判雇主李某全要承担80%的责任。正确做法：如果想转移雇主责任，必须购买"雇主责任险"，而不是单纯的意外险。签合同时一定要看清楚保险类型和保障范围，别被名字忽悠。

2. 伤残标准条款必须"白纸黑字"确认

本案败诉关键：保险公司合同里写了要用《人身保险伤残评定标准及代码》（标准较严，十级伤残可能只赔10%），但没证据证明已向企业充分说明。法院认为"你没说清楚，就得按通常标准赔"。企业要注意：

• 签保险合同时，重点看"伤残评定标准"、"免赔条款"等小字
• 要求业务员书面确认关键条款，最好录音录像
• 自己保存好投保单、条款原件，别以为"保险公司有存档"就万事大吉

3. "参与鉴定=认可标准"，签字要三思

本案中保险公司参与了伤残鉴定并签字同意，事后又反悔要求重做，法院直接驳回。给企业的教训：发生事故后，如果保险公司派人来调查或参与鉴定，你一定要当场确认他们认可的鉴定标准。别不好意思问"你们是按什么标准鉴定的"，这个问题能省下大麻烦。

4. 保险不能替代安全管理

最根本的风险防范是少出事故！本案中杨某红操作电锯受伤，法院认为他"未尽到安全注意义务"，自担20%责任。建议企业：

• 给工人做足安全培训，留存培训记录
• 高危作业必须配备防护设备
• 定期检查施工安全，别等到出事才后悔

特别提醒：很多小企业主觉得"我工程小，没必要买保险"，或者"保险公司说都包含就信了"。本案中，保险公司因为没尽到告知义务，多赔了近10万元。但对企业来说，如果没买对保险，可能要自己掏这10万！花小钱买对保险，比事后赔大钱明智得多。

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