保险公司对免责条款说明不足将承担理赔责任-鄂州人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0704民初988号
审理法院：湖北省鄂州市鄂城区人民法院

二、案件事实与判决结果

2019年1月8日，陈某在某某保险鄂州支公司购买健康无忧重大疾病保险（尊享版），保险金额为130000元；2020年5月1日，又购买多倍保障重大疾病保险（Ａ1款），保险金额为60000元。上述保险合同的投保人为陈某，被保险人与受益人为彭某。保险合同约定恶性肿瘤属于重大疾病保障范围，但原位癌不属于重大疾病保障范围。

2024年8月9日，彭某前往武汉某大人民医院进行健康体检，发现双肺结节。同月12日，彭某住院治疗。同月19日，武汉某大人民医院出具的《病理检查报告》载明"病理诊断：冰冻后石蜡1.（左上肺结节）肺原位癌，镜下最大径约0.8ｃｍ。此报告供临床医师参考"。同月23日，彭某出院时，《出院记录》载明"出院诊断：1.左肺上叶恶性肿瘤2.血脂异常3.肝囊肿4.单纯性肾囊肿"。

出院后彭某向某某保险鄂州支公司索赔。某某保险鄂州支公司基于健康无忧重大疾病保险（尊享版）赔付38000元（按轻症处理），认为彭某所患为原位癌，不属于重大疾病。彭某则起诉要求支付剩余保险金152000元并豁免后续保费。

法院最终判决：某某保险鄂州支公司向彭某支付保险理赔款152000元；彭某可豁免多倍保障重大疾病保险（Ａ1款）后续保险费，合同继续有效。

三、企业如何防范此类法律风险

这个案例看似是保险公司的"倒霉事"，实则是给我们所有企业敲响的警钟。很多企业以为只要在合同里写上"免责条款"就万事大吉，却不知如果没做好这一步，这些条款可能就是废纸一张！

核心问题出在哪？
法院判决的关键点在于：保险公司不能证明自己对"原位癌不理赔"这个免责条款尽到了"明确说明义务"。简单说就是，保险公司虽然让客户签了合同，但没有用客户能听懂的方式解释清楚"原位癌不算重大疾病"这个关键限制。

企业防范要点：

1. 别让客户"盲签"合同
   很多企业让客户签合同时，只是简单说"请仔细阅读"，然后塞过去几十页密密麻麻的条款。本案中，保险公司虽然有电子投保书，但法院认为这只是证明客户"知道有这个条款"，没证明客户"真正理解"。
   正确做法： 对关键免责条款（尤其是专业术语），要用加粗大字+通俗解释写在合同显眼处。比如"注意：原位癌（一种早期癌变，尚未扩散）不在保障范围内，具体可咨询我们的客服人员"。最好让客户手写"我已理解该条款"并签字。

2. 医学/专业术语要"翻译"成大白话
   本案中"原位癌"这个医学术语成了争议焦点。保险公司认为病理报告写了"原位癌"就不赔，但法院认为应以临床医生的最终诊断"恶性肿瘤"为准。
   正确做法： 在合同里直接定义专业术语。比如"恶性肿瘤（包括但不限于肺癌、胃癌等，但原位癌除外）"，并附上通俗例子："原位癌如同皮肤表面的浅伤口，未深入组织，不属于本合同保障的重大疾病"。

3. 别只盯着"病理报告"，要关注最终诊断
   保险公司机械地以病理报告中的"原位癌"拒赔，却忽略了出院记录明确写着"左肺上叶恶性肿瘤"。法院认为病理报告只是参考，最终应以临床诊断为准。
   正确做法： 设立理赔审核双人复核制，对医学诊断存在疑问时，主动联系医院确认，而不是直接拒赔。保留与客户沟通的完整记录，避免"一刀切"处理。

4. 电子投保更要留痕
   现在很多企业用APP、小程序卖产品，但电子签约容易"留痕不足"。本案中保险公司有电子投保记录，但无法证明当时向客户解释了免责条款。
   正确做法： 在电子投保流程中增加"强制阅读"环节（比如必须滚动看完免责条款才能点"同意"），对关键条款设置问答确认（如"请问原位癌是否在保障范围内？A是 B否"），并保存客户操作日志。

给企业的真心话：
合同不是"防火墙"，而是"沟通桥"。很多企业把合同当成推卸责任的工具，却忘了它本质是建立信任的载体。本案中如果保险公司当初花5分钟向客户解释清楚"原位癌"的含义，后续15万多元的理赔和声誉损失本可避免。记住：对免责条款说明越充分，企业未来越省心！

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