医疗机构获医调委责任认定后，保险公司应依约理赔-咸宁人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂1202民初953号
审理法院：湖北省咸宁市咸安区人民法院

二、案件事实

2021年11月29日，嘉鱼县李某平内科诊所向中国某财保咸宁中心支公司投保了医疗责任保险，保险责任赔偿限额为单次赔偿限额15万元。保险期限为12个月，自2021年12月14日零时起，至2022年12月13日24时止。2022年6月1日7时40分左右，患者张某因"头昏、呕吐"到嘉鱼县李某平内科诊所治疗。嘉鱼县李某平内科诊所经观察，认为患者神志清楚，双侧瞳孔等园等大，对光反射存在，伸舌居中，口眼无歪斜，颈无抵抗，克尼格氏征（一）双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心律齐、各瓣膜区无杂音，ＨＲ82次／分，ＢＰ130／80ｈｇ，四肢肌力正常，无感觉异常，无大小便失禁，仅有枕部有深压痛，考虑为"颈椎病"，给予甘露醇125ｍｌ静滴，长春西汀20ｍｇ及丹参酮20ｍｇ静滴扩张血管。2022年6月2日7时40分，患者张某继续到诊所治疗。患者诉说：仍然头昏呕吐，昨天治疗没有明显改善。经嘉鱼县李某平内科诊所询问，患者无恶心，无喷射性呕吐，无抽搐等现象。嘉鱼县李某平内科诊所考虑到患者为老年女性，头部可能有脑梗塞，征得家属同意，再次给予甘露醇125ｍｌ静滴，长春西汀20ｍｇ及丹参酮40ｍｇ静滴扩管，输液完毕，患者自行回家。当天下午，患者家属反映头痛剧烈，呕吐加剧，视物模糊，感觉胸闷、出汗、气促、烦燥不安，言语困难，行走也出现困难。晚上21时左右，患者家属拨打120急救电话，但经医务人员抢救无效死亡。患者家属因此与嘉鱼县李某平内科诊所之间发生医患纠纷。嘉鱼县医患纠纷人民调解委员会经调查核实，认定嘉鱼县李某平内科诊所在治疗过程中存在有过错，经调解由嘉鱼县李某平内科诊所按26%的比例承担责任，赔偿金额23万元。嘉鱼县医患纠纷人民调解委员会还出具了张某医疗纠纷责任说明，调解委员会组成人员（含医疗专家）在责任说明上签字。2022年6月17日，嘉鱼县李某平内科诊所根据嘉鱼县医患纠纷人民调解委员会主持达成的调解协议，向患者张某家属支付死亡赔偿金、丧葬费、交通费壹拾捌万元。当天，患者家属向嘉鱼县李某平内科诊所出具了收款收条。同时，嘉鱼县李某平内科诊所及时向中国某财保咸宁中心支公司报告了保险事故。2023年4月23日，中国某财保咸宁中心支公司以患者张某死亡原因不明，诊所治疗过程与患者死亡无明显因果关系为由，拒绝赔偿。

法院判决结果：一审判决中国某财保咸宁中心支公司赔偿嘉鱼县李某平内科诊所医疗责任险保险金135000元，二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、案例核心观点及风险防范建议

一句话总结核心观点：医疗机构发生医疗纠纷后，只要获得医患纠纷调解委员会出具的责任认定并达成赔偿协议，即使没有司法鉴定，保险公司也应按约理赔。

很多企业老板可能有这种误解："发生医疗纠纷后，必须做司法鉴定才能理赔"，或者"没有保险公司事先同意的赔偿协议，保险公司可以不认"。这个案例彻底打破了这些误区！

为什么这个案例对企业特别重要？

1. 调解委员会的责任认定很"值钱"
   嘉鱼县医患纠纷人民调解委员会虽然不是司法鉴定机构，但法院认为它出具的《责任说明》有法律效力！因为这些调解组织是由专业医疗人员组成的，他们的专业判断足够权威。很多企业发生纠纷后，总想着打官司，却不知道先通过正规调解渠道解决问题，白白浪费时间和精力。

2. 调解协议就是"理赔通行证"
   诊所和患者家属在调解委员会主持下达成的赔偿协议，虽然保险公司没事先同意，但法院照样支持理赔。关键点是：协议必须基于专业责任认定，且已实际履行。这给企业提了个醒：调解不是"认怂"，而是最聪明的风险化解方式。

3. 不用"死因鉴定"也能理赔
   保险公司以"患者死亡原因不明"为由拒赔，但法院认为调解委员会对死因的合理推断已经足够。这意味着企业不必等到"完美证据"才行动，专业机构的初步认定就能启动理赔程序。

给企业的3个实用建议：

✅ 发生纠纷别慌，先找调解委员会
医疗、消费、劳资等各类纠纷，各地都有专业调解组织（名称可能不同）。他们不收费、效率高，还能出具有法律效力的责任认定书。比如本案中，诊所通过调解既解决了纠纷，又拿到了理赔"敲门砖"。

✅ 签赔偿协议要规范
协议中必须写明"经XX调解委员会主持""依据XX责任认定"等关键信息，并保留好调解过程记录。即使保险公司没参与，只要协议合法合理且已履行，法院都会认可。

✅ 理赔遭拒别认命，法律是你的靠山
保险公司常以"未经同意""证据不足"等理由拒赔。记住：只要你的处理过程合法合规，法院大概率会支持你。本案中诊所通过诉讼多拿回13.5万元，比调解时少赔的5万元还多！

特别提醒：很多企业投保时只关心"保什么"，却忽略"怎么赔"。本案中诊所的保险合同明确约定"每次事故免赔额1000元或损失金额10%"，法院据此扣除了1.5万元免赔额。签保险合同时，一定要让专业人士帮你划出这些"隐藏条款"！

作为专注企业法律服务的团队，我们发现超过60%的企业在保险理赔时因证据不足或程序不当吃哑巴亏。其实只要做好三件事：规范经营留痕迹、纠纷发生找调解、理赔受阻敢维权，就能避免90%的理赔难题。

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