保险合同未履行提示说明义务导致全额赔付风险-恩施保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂28民终1382号
审理法院：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

伍某与唐某系夫妻，其子于2021年7月3日通过网络投保以唐某为投保人购买了"农村小额意外伤害保险-致富宝（家庭版）Ｂ款（0-1年）"，保障项目包括意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿。中国某财保险股份有限公司恩施州分公司为其出具了电子保单，该保单载明意外身故、残疾给付保险金额300000元，特别约定"家庭成员每人实际保险金额＝每人保险金额／户籍全部家庭成员总人数"，保险期间为自2021年7月4日零时起，至2022年7月3日二十四时止。

2022年2月15日，唐某驾驶的摩托车发生交通事故，乘客伍某受伤，经鉴定为八级伤残。中国某财保险股份有限公司恩施州分公司认为残疾保险金应按八级伤残系数0.3计算，即150000元×0.3=45000元。而伍某则要求按保单约定的每人150000元（300000元/2人）全额赔付。

法院最终判决：中国某财保险股份有限公司恩施州分公司向伍某赔付150000元，二审维持原判。

三、案例核心观点与企业法律风险防范提示

这个案例看似是保险公司的"小失误"，实则揭示了一个企业普遍忽视的致命问题：签合同时光让客户"同意"还不够，关键是要让客户真正"看懂"重要条款。

想象一下：你去手机店办套餐，店员快速念完一堆条款，最后问"同意吗？"，你随手点了"同意"。如果后来发现"合约期内不能换号"这个关键条款被藏在第15页小字里，你会是什么感受？法院正是基于这种常理，判定保险公司输了官司。

为什么保险公司要多赔10万5千元？关键原因有三：

1. "电子同意"≠"真正理解"：虽然投保人通过网络完成了投保操作，但保险公司无法证明客户真的看清并理解了"伤残保险金要按伤残等级比例计算"这一关键条款。就像网购时我们经常不看条款就点"同意"，法律不认可这种"假装阅读"。

2. 重要条款"隐身"了：保单上明明写着30万元保额，却在角落用专业术语说明要按伤残等级打折。更严重的是，电子保单的"特别约定"处根本没有写明"按伤残等级比例计算"这一核心规则，相当于菜单标价300元却结账时说"实际按折扣算"。

3. 证据没保存：保险公司声称"我们有条款"，但拿不出证据证明当初向客户解释过这个打折规则。就像餐厅说"我们有价格表"，但客人结账时找不到，法院只能按标价判。

企业防范此类风险的3个实用建议：

1. 重要条款要"跳出来"
   对于可能减少企业责任的条款（如赔付比例、免责条款等），不要藏在密密麻麻的合同里。应该：

   • 用加粗、彩色、单独弹窗等方式突出显示
   • 强制要求客户停留阅读5秒以上才能点击"同意"
   • 举例说明："八级伤残按30%赔付，即15万元保额实赔4.5万元"

2. 线上签约要"留痕迹"
   网络签约不是简单点个"同意"就完事，必须：

   • 设置分步骤确认，每页关键条款单独确认
   • 保存客户实际阅读时间的系统日志
   • 对特别重要条款要求客户手写输入"我已理解"

3. 证据保存要"全链条"
   从客户浏览条款到最终签约的全过程都要留痕：

   • 录制客户操作过程的视频（需提前告知）
   • 保存客户查看条款的完整页面截图
   • 重要条款设置二次确认弹窗并记录IP地址

很多企业觉得"客户都签了字/点了同意，应该没问题"，但这个案例告诉我们：法律保护的是"实质公平"，不是"形式同意"。尤其在保险、金融、预付卡等涉及金额较大的行业，更要重视条款的透明度和可理解性。

特别提醒：随着电子签约普及，这类风险正在快速蔓延到电商、租房、教育等行业。某电商平台曾因"7天无理由退货不包括生鲜"的条款未显著提示，一年内被投诉上千次，最终不得不修改系统并赔偿客户。

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