保险等待期后确诊癌症，保险公司必须赔付-潜江人寿保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：人寿保险合同纠纷
案号：(2019)鄂9005民初633号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实和判决结果
2018年5月31日，刘某虎与某平安人寿保险股份有限公司、某平安人寿保险股份有限公司潜江支公司签订《人身保险合同》，投保主险为平安e生保医疗保险，投保人和被保险人均为刘某虎，保险合同号为P090000024148285，合同生效日期为2018年6月1日。合同约定等待期为30天，即首次投保或非连续投保时，被保险人在合同生效后30日内首次发病并确诊恶性肿瘤的，保险公司不承担赔付责任。恶性肿瘤医疗保险金为200万元（含住院医疗费、特殊门诊费等），年免赔额10000元，给付比例100%。
保险合同生效后，刘某虎于2018年7月4日在潜江市中心医院检查时发现左侧胸壁淋巴瘤可能。他于2018年7月23日向保险公司报险（报案号MCO1000052843923），并在2018年7月24日至12月期间，在武汉协和医院住院治疗42天，支付医疗费126556.72元。2018年8月29日，刘某虎申请理赔，但两被告以他在投保前隐瞒病史（2018年6月曾因面瘫就诊）为由，于2018年9月29日下达《理赔决定通知书》，要求解除合同并不予赔付。双方协商未果，刘某虎向法院起诉。
法院判决：两被告需在判决生效后7日内支付刘某虎保险金126556.72元，并承担案件受理费。

三、核心观点与企业法律风险提示
这个案子的核心很简单：保险公司想用“等待期内发病”和“投保人隐瞒病史”当理由拒赔，但法院偏偏判它必须赔钱！为什么？

• 风险点1：免责条款写得模糊，企业可能“自食其果”
  保险公司合同里写了“等待期30天内发病不赔”，但刘某虎在等待期内（6月）只是面瘫就诊，直到7月4日才查出淋巴瘤可能——而淋巴瘤被确诊是在等待期结束后。法院认为，保险公司没把“什么算发病”讲清楚（比如面瘫和癌症有没有关系），这种模糊条款加重了投保人的责任，反而对企业自己不利。企业注意：设计合同条款时，别玩文字游戏！免责范围要具体、易懂，比如直接写明“等待期内任何症状导致后续确诊癌症均不赔”，否则法院会按对投保人有利的方式解释，企业白白丢掉拒赔权利。
• 风险点2：解除合同拖拖拉拉，权利直接“过期作废”
  保险公司2018年8月就知道刘某虎曾因面瘫就诊（算“解除事由”），却拖到9月29日才发通知解约。但《保险法》规定，保险公司发现这类问题后，必须在30天内行动，否则权利自动消失。法院揪住这点：9月29日发通知，距离8月已超30天，解约无效！企业注意：理赔调查要快准狠！一旦发现投保人可能隐瞒病史，立即在30天内书面通知解约。别指望“慢慢查”，拖过期限，再硬的理由也白搭。

给企业的实操建议：

1. 合同条款“傻瓜化”：别堆砌法律术语。比如写“等待期指合同生效后30天，此期间内任何身体异常（如持续咳嗽、包块）经后续确诊为癌症的，均不赔付”，并加粗提示投保人签字确认。
2. 理赔流程“计时器”：内部设硬性规则——收到理赔申请后，20天内必须完成调查并决定是否解约。超时？立刻赔钱！别让拖延引发更大损失。
3. 员工培训抓细节：业务员卖保险时，必须逐条解释免责条款（比如用“假如您等待期内感冒，后来查出癌症，我们不赔”这种例子），并录音录像留证。否则，法院会说“投保人不懂”，企业还是得赔。

这个案子告诉我们：企业想靠“模糊条款”或“拖延战术”省赔付？法院可不买账！规则越透明、行动越及时，企业越安全。

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